狂犬病人临床特殊性附6例分析

2011-08-07 来源:《世界感染杂志》

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　　狂犬病致死人数在法定传染病中位置在上升，占同期各种传染病死亡例数的30.1%，短期病死率几乎为100%，被列为最可怕的传染病之一。狂犬病早期表现多种多样，个别病例不容易与格林巴利综合征鉴别，大手术可能诱发起病，会增加医院职业防护工作难度。为了提高对该病的认识，现将我院近5a内诊治的70例狂犬病人中具有临床特殊性的6例分析如下。

　　1 病例报告

　　例1 男，56岁。因咳血丝痰3mo入院。经活体组织病理检查等确诊为左肺中央型肺癌。进行左全肺切除+纵隔淋巴结清扫+部分心包切除术，术后30h出现阵发性气促，鼻导管吸氧，病情渐加重，怕风，误诊为哮喘、肺部感染、心衰，之后出现典型狂犬病表现才确诊，术后57h死亡。

　　例2 女，59岁。因头昏、四肢麻木、乏力7d，伴言语欠清、视物模糊3d入院住神经内科。28a前有犬咬伤左下肢史。入院后24h全院会诊，检查发现右侧鼻唇沟浅，四肢肌力进行性减退，远端及下肢明显，仍考虑为格林.巴利综合征。之后出现狂犬病特征性表现而确诊，住院56h死亡。

　　例3 男，14岁。发热、腹痛、呕吐、流涎2d，经中心卫生院腹部平片检查，诊断为肠梗阻。转入我院后仍腹痛、呕吐、高热，腹部平片仍显示为肠梗阻。之后出现典型狂犬病表现，住院46h死亡。

　　例4 女，8岁。因高热、头痛、精神异常2d入院。大量流涎，考虑狂犬病，但家属否认动物咬伤史，之后出现典型表现，住院23h死亡。死后家属才告知病前30d有狗咬史，以为自家所养的宠物狗不会致病而回避病史。

　　例5 女，7l岁。因发热、恶心、呕吐、乏力5d入院。家属断然否定动物咬伤史，之后出现典型狂犬病表现，住院50h死亡。临终时家属才告知病前53d有狗咬史，因担心医院不积极救治而故意隐瞒病史。

　　例6 男，47岁。因发热、头痛、声嘶2d入院。lmo前为病牛灌药时不慎被牛牙刮伤手背，当时没认真处理伤口，该牛曾被犬咬伤。入院后出现典型狂犬病症状，住院18h死亡。

　　另有1例，男，19岁。因声嘶、流涎、吞水困难、怕风3d入院。有手麻，乏力，构音不清，饮水呛咳，轻微兴奋及恐惧表现。1O多年前有狗咬伤史。入院后，流涎多，怕风，不能饮水，有兴奋表现，会诊意见考虑狂犬病，试用甲基强的松龙治疗好转，次日转广西医科大学一附院。出院诊断：格林巴利综合征。随访至今已3a，健康状况良好。

　　2 讨论

　　近年来，狂犬病受到了各国政府的关注，世界卫生组织把每年的9月8日定为“世界狂犬病日”，向人们普及狂犬病知识。狂犬病疫情近年呈上升趋势，1 996-2005年及2004～2006年广西狂犬病发病数一直排在全国首位。我院每年诊治10～25例。文献峙艮道受寒、受惊吓、劳累或悲伤可能为发病诱因。病例1提示大手术也是诱因之一或是加快发病，术后30h出现新症状——气促，当时考虑为原来疾病的伴随症或并发症，没有考虑是传染病发病。可见早期不典型表现时，容易延误诊断，这是今后值得注意的。由于确诊较晚，医院职业暴露人员多，我院共62名医生、护士和检验人员因与该病例的唾液、血液接触而注射狂犬疫苗。

　　狂犬病潜伏期长短不一，数日至数年，短者3d，长者可达19a或更长，一般为1-2mo。潜伏期在1a内的占总病例数的99%以上。例2潜伏期长达28a，这是罕见的，是否与中青年抗病力强有关未能肯定，有待大样本数据支持。文献报道，潜伏期最长达33a。潜伏期长短与受伤部位有显著相关性(离头部越近越短)，与受伤程度(伤口多处，创面大而深者越短)，侵入病毒多者潜伏期短(最先被咬者多，衣着厚者少)，及时清洗处理伤口，规范化注射疫苗、免疫血清均有关系。有专家对于10a以上的潜伏期表示否定，认为有可能是二次接触感染或是记忆差错。本组中3例有动物咬伤、抓伤、刮伤史超过l0a发病，既有病史记录，又有县疾控流行病学调查资料，我们倾向有l0a以上的潜伏期。

　　狂犬病临床上分两型，兴奋型(典型)最常见，麻痹型偶见。麻痹型或称静型，无兴奋期及恐水现象，以瘫痪症状为主，属非典型病例。病例2即是此种类型，表现为进行性肌力下降，远端为重，还有头昏，视物模糊，言语欠清等神经系统表现，很容易误诊为神经系统疾病，尤其容易误诊为格林巴利综合征。回顾本组70例中，麻痹型比较容易误诊。该病例病程为9d，是本组中最长的，符合麻痹型的特点。

　　有较典型表现者不一定是狂犬病，病例7既有犬伤史，又出现怕风，饮水呛咳，不能饮水，轻微兴奋及恐惧表现，手麻，乏力，声嘶，大量流涎等，除了没有进行性瘫痪(病程才d3)，该例具有狂犬病的临床主要表现，酷似狂犬病，但是格林巴利综合征的变异型— — 脑神经型 J，如果延髓麻痹，症状体征可以类似狂犬病，不容易鉴别，临床观察或激素治疗好转是鉴别方法。

　　狂犬病人因括约肌功能障碍，可出现排尿排便不畅或困难，甚至有肠梗阻的明显表现，病例3是其中例子。

　　隐瞒或回避犬伤史也是延误诊断的因素，病例4、5、6即是例子。这里存在一定的社会原因，人们恐惧狂犬病，一旦亲属出现病症，仍希望医院能治愈，为了得到医院的积极治疗，或是因为知识贫乏，所以采取隐瞒或回避犬伤史的错误方法。

　　温血动物均可感染狂犬病，是主要传染源。人狂犬病由病犬传播者占80%～90% J，病猫和病狼传播占其次。病例6被病牛致伤伤口未经规范化处置而发病，由此可见，温血动物致伤的狂犬病预防问题应引起足够重视。资料表明L9J，若早期、正确及时处理伤口，被狂犬咬伤者狂犬病的发生率可降至0.15%左右，在伤口处理上应注意一般不给予缝合包扎，缝合可能人为损伤神经并加速病毒对神经组织的侵袭，包扎则不利于渗出液和病毒的引流。

　　狂犬病具有特殊的症状[6]，诸如前驱期表现对声、光、风、痛为敏感，兴奋期表现极度恐怖、恐水、怕风、呼吸困难、发作性咽肌痉挛、多汗流涎等，对诊断有重要意义。ELISA法检测IgM抗体和PCR法核酸测定可以作为实验室诊断依据。由于本院条件限制，尚未开展相关实验室检测，诊断主要以临床症状为依据，虽然并不影响诊断，但也是诊断疾病的不足之处。

（责任编辑：颜子力）