无痛苦消化内镜的清醒镇静麻醉

2010-11-08 来源:

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概述

    内镜检查有一定的痛苦，患者会出现恶心、不适、咽部哽咽感、腹痛、腹胀等，还有一些患者对检查有恐惧感，不愿接受内镜检查。术前清醒镇静麻醉具有术中无痛苦之优点，使患者愿意接受内镜复查和随访。
    清醒镇静麻醉（conscioussedation/sedationandanalgesia），通过静脉注射药物，轻度抑制中枢神经系统，以减轻患者的焦虑及恐惧心理，提高痛阈，但患者仍保持神志清醒及完整的吞咽、咳嗽等保护性反射，无任何痛苦，并可保证医师与患者的交流，使患者能配合医师完成整个检查。

    1．镇静麻醉
    内镜的镇静麻醉必须由麻醉科医师完成，同时配备麻醉监测设备及准备复苏室，必须配有气管插管、呼吸机及其他抢救设备；并应备有麻醉药拮抗药物如：纳洛酮，催醒药——氟马西尼（安易醒）等。要有患者或家属签署的知情同意书。
    （1）术前评估　为了预防并发症的发生，必须了解病史和进行体格检查。风险因素主要有：年龄过大、过小，严重脏器功能障碍，妊娠，肥胖，吸毒，酗酒，高度不合作，有麻醉反应史，药物过敏史。应注意调整麻醉用药方案，降低风险。
    （2）术中监护　包括四方面：①意识状态；②肺通气；③血氧状态；④血流动力学。
    ①意识状态：镇静程度根据Ramsay分级评价。
    1级：患者焦虑，躁动不安；
    2级：合作，清醒镇静；
    3级：仅对指令有反应；
    4级：入睡，轻叩眉间或对声觉刺激反应敏感；
    5级：入睡，轻叩眉间或对声觉刺激反应迟钝；
    6级：深睡或麻醉状态。
    镇静麻醉以3级为好。
    ②血氧状态：氧合状态可通过脉冲血氧仪间接测出，已成为清醒镇静内镜检查的常规。若患者血氧饱和度低于90%，即应停止检查，给予吸氧，托起患者的下颌。待患者血氧饱和度恢复后，再进行检查。

    2．常用药物
    对药物总的要求是起效快、苏醒快、可控性强，无蓄积作用、无心肺损害等毒副作用，常用药物有麻醉性镇痛药哌替啶（度冷丁）、芬太尼，神经安定镇静药地西泮（安定）、咪达唑仑（咪唑安定）等和静脉麻醉药丙泊酚（异丙酚）、乙托咪酯等。
    （1）苯二氮卓类　属弱安定类，具有解焦虑、顺行性遗忘和中枢性肌肉松弛作用，早期在内镜检查中常用的地西泮（daizepam）为高脂溶性，能迅速分布到脑组织，静脉注射5~10mg后1min起效，维持9min，由于含有丙二醇，易产生局部静脉炎。目前使用的咪达唑仑（midazolam），是苯二氮卓类的水溶剂，静脉注射对血管无刺激，脂溶性高，起效快。一般成人剂量为静脉首剂推注2.5~3mg（以1mg/30s的速度），总量不超过5mg。年老体弱者剂量减半，总剂量不超过3.5mg。静脉推注后即起作用，可维持6~15min。多数患者处于2~3级镇静。但少数可达4级或5级。个体差异很大，要密切观察。呼吸抑制或心血管影响轻微，相对安全。该药的特异性拮抗剂为氟马西尼（flumazenil），必要时内镜检查结束后静注1~2mg，1~2min即清醒。
    （2）丙泊酚（异丙酚，propofol）　新型短时的无镇痛作用的静脉麻醉药，起效快，静注丙泊酚1~2mg/kg后0.5~1min，患者入睡，即可开始检查，必要时可分次静脉追加0.3~0.5mg/kg。药物半衰期2~4min，作用时间短，停药后5~15min清醒并能回答问题，是迅速而平和的静脉麻醉药物，用于多种侵袭性检查。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管扩张作用，应缓慢注射，否则会引起心率下降的不良反应。
    （3）芬太尼（fentanyl）　是目前最常用的麻醉性镇痛药，作用强度是哌替啶的200倍，由于脂溶性强，起效快，作用时间短，肌内注射0.1mg后3~5min起效，静脉注射后1min起效，一般剂量不会引起呼吸抑制，反复应用可有积蓄而发生呼吸抑制。为增强镇静和镇痛效果，可与丙泊酚合用，配方比例为芬太尼0.1mg：丙泊酚5mg。芬太尼族中的舒芬太尼作用强度是芬太尼的5~10倍，持续时间是它的2倍，心血管状态稳定，更适合老年患者。
    （4）氟硝西泮（氟硝安定，flunitrazepam）　镇静作用比地西泮更强，对循环系统几乎无影响，抑制血管性疼痛比地西泮弱。用量：0.02~0.03mg/kg，静脉推注。

    3．使用清醒镇静剂的注意事项
    必须掌握清醒镇静剂的各种不良反应：
    呼吸抑制：呼吸次数减少，发绀，呼吸停止。
    循环抑制：血压降低，缓脉，心律不齐。
    醒觉恢复延缓：应有恢复留观床。
    迟发的镇静作用：静注后3~5h再度出现嗜睡，注意力不集中。
    有条件的医院应该开展清醒镇静麻醉，但镇静麻醉要有较高的技术条件，必须有检查前后的准备室、恢复室，要有麻醉科医师参与，检查时间延长，费用增加，因此不大可能对所有患者施行。一般认为，普通胃镜检查操作时间短，痛苦相对小，一般均能耐受，可不采取清醒镇静麻醉。但结肠镜检查、十二指肠逆行胰胆管造影，有针对性地采用镇静麻醉，可提高插镜成功率。

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