类风湿性关节炎诊断标准

2008-04-29 来源:39健康网社区

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　　⑤皮下类风湿结节。

　　⑥类风湿因子阳性(滴度>1：32、所用方法在正常人群中的阳性率不超过5%、90%的RA患者的RF滴度为1：256，高滴度RF对RA来说相对较特异)。

　　⑦手和腕的后前位X线照片显示有骨侵蚀狭窄或有明确的骨质疏松。

　　第2～5项必需由医师观察认可。第l～4项必需持续存在6周以上(≥6周)。此标准的敏感性为91-94%，特异性为88%～89%。

　　可能类风湿性关节炎：其诊断需上述项目中的3项，(1)～(5)项中至少有1项。其关节症状至少必须持续6周。

　　可疑类风湿性关节炎：其诊断需下列各项中的2项，而且关节症状的持续时间应不少于3周：①晨僵。②压痛及活动时痛(为医生所看到)，间歇或持续至少3周。③关节肿胀的历史或所见。④皮下结节(为医生所看到)。⑤血沉增快，C-反应蛋白阳性。⑥虹膜炎(除非在儿童类风湿性关节炎，否则价值可疑)。

　　评介：典型病例诊断并无困难。大多数病例可参考美国的分类标准。该标准非100%地特异及敏感，故医生的鉴别判断至为重要，例如无论如何不能简单地把有关节痛及类风湿因子阳性的患者即与类风湿关节炎划等号，难于诊断者是早期、轻型、不典型病例。为此及时进一步综合检查如影象检查(如无经济困难，CT片及磁共振片较普通X线片更敏感)，滑液检查、滑膜活检都是必要的。

　　滑液检查：滑膜液中粘蛋白凝固不佳。

　　滑膜活检：具有下述滑膜病理学改变中的三个或更多：明显的绒毛增生；表层滑膜细胞增生及呈栅栏状；明显的慢性炎细胞(主要为淋巴细胞和浆细胞)浸润及形成淋巴结的趋势；表层或间质内致密的纤维素沉积；灶性坏死。

　　类风湿结节：皮下结节中的组织学改变应显示中心区细胞坏死灶，围绕着栅栏状增生的巨噬细胞及最外层的慢性炎症细胞浸润。

　　类风湿关节炎的早期诊断：

　　RA33/36抗体：30%类风湿关节炎患者有抗RA33/36抗体(抗原为分子量33000多肽)。最初报告具高度特异性，但以后发现系统性红斑狼疮亦可阳性。值得注意的是此抗体似可助早期诊断。国内研究敏感性34。1%，特异性89。8%。

　　Sa抗原抗体体系：发现42。7%类风湿关节炎患者有一抗50kD及55kD(前者脾、胎盘抗原皆含有，后者只存在于胎盘抗原)多助抗体，称为Sa抗原抗体体系。据报告此抗体高度特异达99%，不少病人起病后最初几个月即呈阳性，抗体效价随治疗后下降。国内研究敏感性38%，特异性91。6%。

　　抗角化上皮抗体(antikerrantinizedepitheliumantibody，AKA)：抗角化上皮抗体IgM阳性染色无特异性，但IgG阳性染色很特异，阳性率见于50%～60%类风湿关节炎病人，而正常对照及其他疾病对照只0～5%阳性，特异性达95%～100%。重要的是类风湿因子阴性的患者34%本抗体阳性，故有助诊断。国内研究敏感性44%，特异性89%。

　　抗核周围因子抗体：类风湿关节炎中虽80%阳性，但特异性低，系统性红斑狼疮、硬皮病、传染性单核细胞增多症等也可阳性。在类风湿因子阴性的患者中40%阳性，故仍有一定诊断帮助。

　　以上所述抗体中有两项同时阳性者，国内研究91。3%可确诊。上述诸抗体除类风湿因子外，致病意义不清楚，甚至对抗原也不全了解，有待进一步研究。

　　活动性和缓解判断：

　　判断类风湿关节炎活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限制程度，以及急性炎症指标(如血沉、C反应蛋白和血小板)等。

　　类风湿关节炎临床缓解标准有①晨僵时间低于15分钟②无疲劳感③无关节痛④活动时无关节痛或关节无压痛⑤无关节或腱鞘肿胀⑥血沉(魏氏法)女性小于30mm/小时，男性小于20mm/小时。

　　符合五条或五条以上并至少连续2个月者考虑为临床缓解；有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。

（实习编辑：翁立冬）