房性快速心律失常是近年射频消融治疗的研究热点和难点。根据Lesh等[1]提出分类方法，房性快速心律失常主要包括：局灶性房性心动过速(房速)、不适当窦性心动过速(窦速)、大折返性房速以及心房颤动(房颤)等4种。本文主要根据这一分类方法进行论述。

　　1. 局灶性房性心动过速

　　局灶性房速是指可以通过局部点状消融而获得成功的房速。电生理检查时通常采用激动顺序标测确定起源病灶，需要重点标测的部位包括界嵴、房间隔及肺静脉等。标测时首先根据心房不同部位电极导管所记录的心房局部电活动初步确定房速起源的大致部位，然后在此区域内采用两根消融导管交替标测或采用一根消融导管逐一移动标测，直至确定最提前的A波。通常情况下，消融靶点处的A波到体表心电图P波起点的距离(A-P间期)应>30ms。近年还有学者报道根据局部单极电图的房波形态辅助确定房速起源病灶，即以双极标测显示最早心房激动，且单极电图呈现“QS”形处为消融靶点。文献报告的局灶性房速的消融成功率在 60%~100%之间。影响消融成功率的主要因素可能是起源部位，Scheinman等[2]报道右房房速的消融成功率最高(80%)，其次是左房房速(72%)，间隔部房速的消融成功率最低(52%)。局灶性房速中有少数复杂病例，特别是病灶位于左房和间隔部者，在常规标测系统下常难以精确定位。对于这部分患者，在新型标测系统(如CARTO系统)指引下进行消融有望提高成功率。少数房速的起源部位临近希氏束，消融时有发生 III°AVB的风险，应提高警惕。

　　2. 不适当窦速

　　不适当窦速是一种少见的心动过速，目前机制尚不完全清楚，但可能与心脏自主神经病变和(或)窦房结本身病变有关。不适当窦速的消融通常被称为“窦房结改良术”，即在心腔内超声(ICE)的指引下，采用激动顺序标测，选择性消融窦房结头端(终末嵴的上1/3)。消融终点为静息心率和静滴异丙肾上腺素后的心率均降低25%以上，同时伴有心房最早激动点的下移(仍为窦性P波形态)。由于目前有关窦房结改良术的资料有限，术后部分患者的基础心率过低或者发生窦性停搏，远期效果亦有待进一步观察，故适应证应仅限于症状明显，且药物治疗欠佳的患者。

　　3. 大折返性房速 主要包括心房扑动和手术折返性房速两种。

　　3.1 心房扑动

　　心房扑动(房扑)的电生理机制目前已基本阐明，即位于在心房内沿固定环路运行的大折返。从临床实用角度考虑，房扑可以简单分为典型房扑和非典型房扑，其中典型房扑的折返环沿三尖瓣环逆钟向(占多数)或顺钟向(占少数)运行，缓慢传导区位于下腔静脉和三尖瓣环之间的峡部，心电图下壁导联呈负向锯齿波(占多数)或正向锯齿波(占少数)，频率约250~340bpm。非典型房扑的折返环路不固定，常见的折返部位包括腔静脉入口、冠状窦口、卵圆窝、肺静脉入口等。非典型房扑的心电图表现为不规则的F波，频率较快，频率常在340~430bpm之间。

　　典型房扑射频消融治疗的靶点为三尖瓣环至下腔静脉之间的狭部，消融终点为峡部传导的完全双向阻滞。是否已达到该终点需通过分别起搏峡部两侧的冠状窦口和右房下侧壁观察右房激动顺序的变化来进行判断。峡部阻断之前，起搏这两个部位时右房激动顺序同时按逆时针和顺时针两个方向运行;而当峡部发生完全双向传导阻滞后，再次起搏这两个部位时右房激动顺序变为单一的顺时针或逆时针方向[3]。此外，消融后狭部出现宽间期的双电位亦表明该部位已达双向阻滞。需要说明的是，三尖瓣环-下腔静脉狭部的局部解剖结构个体差异很大，部分患者该部位的组织较厚，皱褶较多，在这种情况下如使用顶端电极为 4mm的传统消融导管进行消融常难以达到消融终点，但如此时换用顶端电极为8mm的消融导管或者冷盐水灌注消融导管则有望获得成功。目前典型房扑的消融成功率已在90%以上。

　　非典型房扑的折返环路和缓慢传导区不恒定，使用传统的标测系统常难以取得成功，但如使用CARTO系统或非接触标测系统(如EnSite 3000)则可以清楚显示房扑的折返环路和关键峡部，同时可通过激动传导图和电压图验证消融径线的连续性，发现漏点(gap)时还能指导补点消融。

　　3.2 手术切口折返性房速

　　手术切口折返性房速是先天性心脏病外科修补术后的一个晚期并发症，近年随着心外科手术的发展与普及，这一类型的心动过速日益多见。手术切口折返性房速的折返环路与心脏手术的类型、手术切口的位置及瘢痕的数目有关。常规的心内标测方法常难以准确识别出这类房速所有可能的折返环路，故消融不易成功，且复发率较高，达到30%～50%。CARTO系统或EnSite 3000对于手术切口性房速可能具有特有的优势。最近，Nakagawa等[4]报道16例先天性心脏病外科修补术后房速的射频消融，所有患者均采用CARTO标测。结果显示，手术切口折返性房速的发生需要有2个以上的瘢痕，且瘢痕之间的“通道(channel)”是折返环的关键部位，通过射频消融阻断“通道”即可消除心动过速。术后平均随访13.5个月，3例(18.8%)复发。

　　4. 心房颤动

　　房颤的射频消融包括房室交界区消融+永久起搏器植入术、房室结改良术、线性消融和局灶性消融等4种。其中前两种治疗的目的均是控制房颤时的快速心室率，属于姑息性治疗，而后两种方法则由于分别针对房颤的维持和发生机制，消融成功者可以恢复并长期维持窦性心律，且不再需要药物治疗，故属于根治性治疗。

　　4.1 房室交界区消融+永久起搏器植入术 是目前应用最多的一种控制房颤心室率的非药物治疗手段。和房颤的其它非药物治疗手段比较，该项治疗最大的优点是成功率几乎达到100%，而且并发症很少。植入起搏器时宜选择具有频率适应功能者。消融后由于并未消除房颤，故血栓栓塞并发症的危险仍然存在，因此仍需要持续抗凝治疗。多个大样本的前瞻性临床试验表明，完全阻断房室传导+永久起搏器植入术在控制心室率、缓解症状、提高生活质量、改善左室功能及降低治疗费用等方面的效果显著优于药物治疗[5]。该项治疗目前的适应证为：症状(如心悸)主要与快速心室率有关，且药物治疗无效的房颤，特别是高龄和临床已出现心动过速心肌病或心力衰竭表现的患者。

　　4.2 房室结改良术 是经导管消融控制房颤快速心室率的另一种非药物治疗手段，其优点是既可减慢房室传导，又可使生理性的房室同步得以保留，因而在理论上讲能够避免植入永久起搏器。随机对比临床试验表明，房室结改良术的成功率在60%~85%之间，但其临床效果并不优于房室交界区消融+永久起搏器植入术，而且因术中或随访期内发生的完全性房室传导阻滞使得部分患者(最高达36%)最终仍需要植入永久起搏器。此外，这一治疗的复发率较高，达到25%;而且术后部分患者由于心室率不规则，故仍有症状 [6]。有鉴于此，房颤的房室结改良术目前不宜提倡，仅可适用于属于房室交界区消融+永久起搏器植入术的适应证，但患者拒绝植入永久起搏器者。

　　4.3 线性消融 又称导管迷宫术。为根据外科迷宫手术的原理，通过逐步拖拉(drag)消融导管使之在心房内形成多条连续线性损伤，从而打断房颤维持所必需的的多个子波折返，并恢复窦性心律的一种治疗方法。目前主要包括右房消融、左房消融和双房消融三种形式。

　　4.3.1 右房消融 右房线性消融的常用径线有3(1~4)条，分别为上腔静脉-下腔静脉连线、间隔部消融线(穿过卵圆窝)及三尖瓣环-下腔静脉连线。迄今已发表的5篇右房线性消融文献所入选的病例均为特发性和阵发性房颤(8~45例)。术后平均随访6~21个月，仅6%~25%的患者无症状性房颤发作，且无需服用抗心律失常药物(成功);另有20%~58%的患者房颤虽复发，但服用抗心律失常药物后症状减轻(改善)。这一结果表明，右房线性消融作为一种姑息性治疗手段可以缓解部分阵发性房颤患者的症状[7]。

　　4.3.2 左房或双房消融 左房消融的常用径线有3条或4条，即4根肺静脉外侧径线或左房后壁顶端径线+左、右肺静脉外侧径线(连于顶部径线和二尖瓣环之间)。左房或双房消融的操作时间通常很长(平均>7小时)，但成功率却不理想。文献报道的成功率多数在50%(0%-87%)左右，另有10%~20%的患者在服用抗心律失常药物后可以控制症状性房颤不再发作[7]。

　　由于目前有关线性消融临床研究的报道不多，病例数尚少，且所用标测和消融方法存有差异，故尚难以确定其具体风险的大小。但从目前已有的资料看，线性消融的并发症率似乎并不低。最常见的并发症为心包积液，其次是窦房结功能障碍和血栓栓塞并发症，发生率≤8%[7]。

　　4.4 局灶性消融 局灶性消融是近年房颤经导管消融治疗中最具突破性的进展。现已明确，几乎所有的阵发性房颤均为局灶性起源，其中最主要的起源部位为肺静脉(约占 90%);在将这些发动房颤的局灶(foci)消融后阵发性房颤可以得到治愈[8-10]。肺静脉消融是目前阵发性房颤的研究热点，主要包括点状消融、环状消融和短线消融等3种方法。

　　4.4.1点状消融 是指首先通过肺静脉标测确定发动房颤的局灶，然后再对其施以消融的一种方法。该方法在房颤肺静脉消融工作开展初期应用最多，最近已较少应用。点状消融的成功率多在30%～70%，并发症发生率一般在10%左右。严重并发症主要包括心房穿孔/心包填塞、一过性脑缺血发作及肺静脉狭窄等。心房穿孔的发生多与房间隔穿刺和肺静脉电极的放置有关，房间隔穿刺前常规行肺动脉造影显示肺静脉的走行及其与左房(特别是左心耳)的关系有助于减少置放肺静脉电极所致的心房穿孔。射频消融所致的肺静脉狭窄为一种新的医源性疾病，减少放电次数及降低放电功率(≤30W)已被证实能够显著减少肺静脉狭窄的发生。

　　4.4.2环状消融 通过环状消融来达到肺静脉电学隔离是目前肺静脉消融的主要方法。由于在传统标测系统和X线透视下进行多根肺静脉开口部的环状消融几乎不可能实现环状消融径线的连续完整，故已基本被淘汰。目前多在CARTO系统标测下进行肺静脉开口部消融或采用经球囊超声球囊导管进行肺静脉隔离(图1)。肺静脉环状消融的终点是消融后靶肺静脉的肺静脉电位(PVP)消失(图2)[11]。肺静脉开口部的环状消融因系属于以解剖为基础的消融，故能够减少电生理检查时对房早/房颤诱发的需要。消融时一般需要至少消融左上、左下及右下肺静脉。最近，Pappone等[12]报道135 例房颤患者(其中阵发房颤81例)的肺静脉环状消融治疗，所有患者均在CARTO标测下将4根肺静脉进行电学隔离。术后平均随访13月，115例(85%)房颤未再发作。通过肺静脉超声球囊进行阵发性房颤肺静脉消融的临床研究尚刚刚起步，目前的报道尚少。最近，Natale等[13]报道15例，作者等[14]报道4例，虽然样本例数均较少，且为开展工作初期的结果，但已初步显示了肺静脉超声球囊系统在提高多肺静脉环状消融效率方面的优势。

　　在安全性方面，从目前已发表的研究看，采用低功率(<30W)或超声能量进行肺静脉开口部环状消融较为安全，迄今尚未见有肺静脉狭窄的报告。

　　4.4.3短线消融 短线消融肺静脉开口部的关键部位是由法国Haissaguerre实验室首先提出的一种消融方法[15]。该实验室发现，心房激动在向肺静脉传导过程中，在肺静脉开口处的存在一优势激动部位，即此处的激动较开口部的其它部位领先。在通过短线消融将这些优势传导部位消融后肺静脉远端所有的肺静脉电位亦随之消失。使用这一方法进行消融时需要首先对肺静脉周径上的激动进行标测，然后再行消融。通常情况下，仅在肺静脉开口部或近端短线消融肺静脉的优势传导部位即可使远端的肺静脉电位消失，但有时亦需要环状消融肺静脉开口一周方能达此目标。 Haissagueree等[15]报道采用这一方法对90例阵发性房颤进行肺静脉消融的结果，术后平均随访8个月，术中达消融终点和未达消融终点者的成功率分别为90%和55%，无一出现肺静脉狭窄。

　　综上所述，尽管房颤的局灶性消融是一项极有前途的治疗手段，但在现阶段还是一项正在完善的技术，远期效果尚有待观察。在病例选择上应仔细权衡具体患者的风险/获益比，目前的适应证宜严格。推荐的病例选择标准为：发作频繁、症状明显且药物无效的阵发性非瓣膜病房颤。年龄较轻、左房内径正常或仅轻度增大者的效果可能更为理想。部分持续性/持久性房颤虽亦可能通过肺静脉消融而得以治愈[16]，但目前文献报道的病例数尚少，效果亦不如阵发性房颤理想，故在决定进行消融前应甚重权衡。

　　参考文献

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　　11. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Electrophysiological end point for catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary venous foci. Circulation, 2000, 101: 1409

　　12. Pappone C, Rosanio S, Tocchi M, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia for curing atrial fibrillation: long-term results from a large, single center experience. In ACC 2001 Annual Scientific Session

　　13. Natale A, Pisano E, Shewchik J, et al. First Human Experience With Pulmonary Vein Isolation Using a Through-the-Balloon Circumferential Ultrasound Ablation System for Recurrent Atrial Fibrillation. Circulation, 2000, 102: 1879

　　14. 马长生，刘兴鹏，王建安，等. 经球囊超声消融肺静脉治疗阵发性心房颤动的初步结果. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2001，15(4)：242

　　15. Haissaguerre M, Shah DC, Jais P, et al. Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins. Circulation, 2000, 102: 2463

　　16. Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Catheter ablation of chronic atrial fibrillation targeting the reinitiating triggers. J Cardiovasc Electrophysiol, 2000, 11: 2

　　(实习编辑：王彦光)