▲ 北京大学第一医院老年内科范琰刘梅林

　　目前，我国属于“未富先老”，应构建与优化防治体系应对老年心血管病负担。临床医生应采取个体化治疗策略，注意规避不良反应以获得最大的临床获益。

　　高血压——建议个体化治疗、分级达标策略

　　2010 版“中国高血压防治指南”和即将公布的2011 年“老年高血压诊断与治疗中国专家共识”对老年人的降压治疗提出了具体指导意见。基于现有证据，均推荐将收缩压＜ 150/90 mmHg 作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降至140/90 mmHg 以下。对于合并心、脑、肾等靶器官损害的老年高血压患者，共识建议个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降至＜150/90mmHg，如患者能良好地耐受，可继续降至＜ 140/90 mmHg。对于年龄＜ 80 岁且一般状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降至130/80 mmHg。对于≥ 80岁的高龄患者，共识建议将＜ 140/90 mmHg 作为血压控制目标。

　　2011 年“ 美国心脏病学院/ 美国心脏学会（ACC/AHA）老年高血压专家共识”推荐：小剂量噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、RAAS 阻断剂可作为≥ 80 岁的高血压患者的首选治疗。共识指出，低灌注对重要脏器的危害尚不清楚，≥ 80 岁的高血压患者应避免收缩压＜ 130 mmHg、舒张压＜ 65 mmHg。

　　血运重建——PCI 仍是高龄患者最佳再灌注选择

　　噻吩吡啶类药物是急性冠脉综合征（ACS）患者的重要抗血小板治疗药物。尽管TRITON-TIMI 显示了普拉格雷的有益作用，此项普拉格雷与氯吡格雷的头对头比较的结果表明，接受PCI 治疗的ACS 患者应用普拉格雷，可进一步减少心血管急性事件，减少非致死性心肌梗死、支架内血栓的发生；但在获益的同时可能增加出血风险。对＞75 岁人群的亚组分析未得到普拉格雷比氯吡格雷有更多的获益。因此，FDA 指出，＞75 岁人群应禁用普拉格雷。

　　2011 年发表的老年患者PCI 治疗预后的比较研究入选了3793例＞80岁的老年患者，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛/ 非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）的患者；总体研究人群30 d 和1 年的死亡率分别是9.2% 和18.1%。与稳定型心绞痛患者相比，不稳定型心绞痛/ NSTEMI、STEMI 患者的1 年死亡率明显升高；随着时间延长，稳定型心绞痛患者需要进行靶血管血运重建的比例降低；在为期8年的研究期间，＞ 80 岁的老年患者接受PCI 治疗的比例逐年增高，其中稳定型心绞痛患者行PCI 治疗术后1 年死亡率及靶血管血运重建的比例最低。

　　2011 年公布的TRIANA研究为老年STEMI 患者接受PCI 治疗提供了新证据。研究入选≥ 75 岁（平均年龄为81岁）的STEMI 患者，发病6h 内随机行PCI 或溶栓治疗，研究的一级终点是30 d 内全因死亡、再发心梗、卒中。结果显示，老年STEMI 患者行PCI 治疗较溶栓治疗获益更大，可降低30 d 内全因死亡、再梗、卒中的发生率。

　　——CABG 对高龄冠心病仍是个挑战

　　随着人口老龄化的进程，80 岁以上的老年冠心病患者行冠脉动脉旁路移植术（CABG）的人数逐年增加。

　　2011 年公布的一项澳大利亚多中心的回顾性研究纳入21 534 例患者，≥ 80 岁的患者达7.7%。研究对≥ 80 岁的冠心病患者行CABG 术与＜ 80 岁的患者的临床特征、短期死亡率及长期预后进行比较。结果表明，高龄老年冠心病患者中女性更多见；合并心衰、高血压病者居多；术后30 d 死亡率及手术并发症（包括室颤、肾功能衰竭）发生率更高；重症监护的平均治疗时间也更长；但高龄患者术后5年的生存率则与年龄相匹配的普通人群相当。

　　心脏瓣膜病——TAVI 实现老年高危者“飞跃”

　　老年患者的退行性心脏瓣膜病，尤其是重度的主动脉瓣狭窄一直是内科治疗的棘手问题。

　　PARTNER 队列研究结果于2011 年4 月发表在《新英格兰医学杂志》，该研究入选平均年龄84 岁的严重主动脉瓣狭窄患者，比较了经皮主动脉瓣膜置换术（TAVI）与外科换瓣手术的临床疗效。结果表明，高危主动脉瓣狭窄患者行TAVI术替代外科换瓣手术可以明确获益；同时对于无法行外科手术的高危患者，TAVI 术优于标准药物治疗。PARTNER 研究为严重主动脉瓣狭窄、无法行外科手术的高危患者的治疗提供了新的治疗方法。

　　血脂管理——高龄者调脂药物剂量更需循序渐进

　　大量临床证据显示，老年心血管病患者通过调脂治疗可显著获益，使心血管病的发生率和死亡率减少，但是关于≥ 80 岁的高龄患者调脂治疗的临床证据仍然非常有限。

　　2011 年“欧洲心脏病学会（ESC）血脂管理指南”强调，由于老年患者常合并多种疾病，且多种药物同服，他汀类药物的副作用发生率随之增加，因此老年患者他汀类药物治疗时应从小剂量起始，逐渐增加至治疗剂量。

　　新公布的瑞典心肌梗死研究显示，他汀类药物在降低急性心肌梗死后高龄老年患者的心血管病死亡率的同时不增加癌症发生率。

　　心衰治疗——老年心衰治疗的临床证据仍欠缺

　　近期公布的HF-ACTION研究显示，体力活动可以改善左室射血分数（LVEF）＜ 35%的心衰患者的生活质量。该研究表明，接受体力锻炼指导的患者临床预后得到显著改善，包括全因死亡和心血管病死亡率或心衰住院均有明显降低。另外，该研究中主要是收缩功能受损的中年心衰患者明显获益，目前仍缺乏老年或舒张功能异常心衰患者的临床研究证据。

　　2011 年“澳大利亚和新西兰心衰预防诊治指南”推荐新型选择性β1 受体阻滞剂（奈必洛尔）用于慢性稳定型心衰的治疗；对于老年心衰患者，无论LVEF 是否正常，奈必洛尔均安全、有效，可作为≥ 70 岁的老年慢性稳定型心衰患者的治疗药物。

　　房颤抗栓——房颤抗凝再添新选择

　　对于合并房颤的老年冠心病患者的抗凝治疗，口服抗凝药物达比加群和利伐沙班备受关注。

　　RELY 研究证实，达比加群可用于房颤患者卒中的预防。达比加群（150 mg/d）显著降低脑卒中风险34％，达比加群（110 mg/d）预防脑卒中的作用与华法林疗效相当，而主要出血事件明显减少。欧洲批准阿哌沙班用于预防行择期髋关节或膝关节置换手术患者静脉血栓的形成。基于ROCKET-AF 的研究结果，2011 年11 月，FDA批准利伐沙班用于房颤的抗凝治疗，成为是继达比加群之后FDA 批准用于房颤/ 卒中预防的药物。

　　血糖控制——血糖控制应适当宽松

　　有证据显示，糖化血红蛋白（HbA1C） ≤ 7% 可减少糖尿病微血管和神经并发症，如果在诊断糖尿病后立即治疗可减少远期大血管疾病。2011 年“美国糖尿病学会（ADA）糖尿病防治指南”再次强调，老年患者的血糖控制目标不同于普通人群，老年糖尿病患者不应过于严格控制血糖。

　　需要注意，所有老年患者都应避免出现高血糖临床症状或急性高血糖并发症，其他心血管风险因素应该根据患者实际情况及处理后的利弊酌情干预。老年患者进行糖尿病并发症筛查应该注意个体化原则，特别应该注意那些引起功能障碍的并发症。

　　预防——补充维生素、微量元素需有的放矢

　　2011 发布的女性健康研究评价了老年女性补充维生素和微量元素与总死亡率的相关性。该研究纳入美国38772 名老年女性，平均年龄61.6 岁。校正多种危险因素后显示，与未使用者相比，只有补充钙剂可降低死亡率，补充维生素B6、叶酸、镁、铁、铜、锌等则增加包括心血管病在内的总死亡率。

　　该研究提示，在给予患者尤其是老年女性患者补充维生素类、微量元素制剂治疗时，应充分考虑适应证和可能带来的不良影响，而不是一概认为这类治疗 “安全无害”。

　　免疫治疗——切勿忽视疫苗接种

　　2011 年“美国成人免疫注射指南”对老年人提出建议，由于流感已经成为许多老年人心肺等疾病的始动因素，建议≥ 65 岁的老年人每年接种流感疫苗；对于未接种过白百破疫苗的≥ 65 岁的老年人，如果密切接触1 岁以下的患儿，应及时补种白百破疫苗。通常，老年人免疫功能低下，是带状疱疹病毒的易感人群，故建议无论以前是否感染过带状疱疹病毒，≥ 60 岁的老年人均应接种带状疱疹病毒疫苗；为预防肺炎球菌感染，建议慢性阻塞性肺病、心血管病、糖尿病、慢性肝病等患者注射肺炎球菌疫苗，≥ 65 岁的老年人每5 年应加强注射1次肺炎球菌疫苗。

（责任编辑：赖静妮）