愉悦——很难找出更好地词语来形容ASCO黑色素瘤会场的气氛了。肿瘤学家们头一次获得了2种可延长晚期黑色素瘤患者生命的新药，对于如何将ipilimumab和vemurafenib引入社区实践也满是疑问。我们在会议期间邀请了4位专家就这一话题畅谈他们的看法。

　　这4位专家包括：BRIM-3研究(在新诊断患者中比较vemurafenib和达卡巴嗪)的第一作者、纪念Sloan-Kettering癌症中心的Paul Chapman博士；一项ipilimumab+plus+dacarbazine&rank=2">Ⅲ期试验(在新诊断患者中比较vemurafenib+达卡巴嗪和安慰剂+达卡巴嗪)的第一作者、纪念Sloan-Kettering癌症中心的Jedd Wolchok博士；H. Lee Moffitt癌症中心暨研究所皮肤肿瘤病学负责人和外科教育部主任Vernon K. Sondak博士；法国Gustave Roussy癌症研究所总干事Alexander M.M. Eggermont博士。

　　问题：ipilimumab和vemurafenib是否应同时使用？

　　专家们对此均持否定态度，至少认为目前在临床试验之外不能联合使用这两种新药，因为尚不明确联用的安全性和有效性。

　　Chapman博士：我们打算开展一项Ⅲ期试验，观察联用这两种新药是否安全，并确定vemurafenib是否会抑制ipilimumab的作用。我们都希望这种联合用药可带来持续完全应答。

　　Wolchok博士：人们下一步自然会考虑尝试联用这两种治疗。Vemurafenib通过抑制BRAF激酶而将肿瘤作为直接靶点；ipilimumab则通过引起机体免疫反应而发挥治疗作用。这是两条截然不同的治疗途径，它们不应该互相排斥，我相信二者会相得益彰。我认为在临床试验中探索两药联合治疗十分重要，因为我既可以列出一堆原因说明为何两药应该可以联用，也能列举一堆原因说明为何两药或许不能相互协同甚至彼此拮抗。所以我认为，肿瘤学家们只有在初步确定联合治疗安全有效后，方可在临床试验之外加以尝试，而在此之前仍宜采取单药治疗。

　　Sondak博士：如果将ipilimumab与其他药物联用，可能会出现意料之外的副作用。对患者进行联合治疗并观察不是安全稳妥的做法，我们应该尽快采取可控性更好的方式开展研究。

　　Eggermont博士：我认为人们应该在获得联合治疗安全性数据后再采取进一步行动。

　　问题：对于BRAF突变患者，你倾向于首先使用哪种药物？

　　专家们再次给出了一致的回答——这取决于患者的病情严重程度。

　　Chapman博士：这是一个尚无定论的问题。我的看法是，对于病情相对较轻(体能状态较好)的患者，考虑首先使用ipilimumab，原因是该药需要3~6个月才能充分发挥疗效，情况较好的患者有较充裕的时间来对该药产生应答。而病情严重、体能状态差的患者可能已来不及对ipilimumab产生应答，我会首先使用vemurafenib。

　　Sondak博士：专家们可能会很快达成共识，即病变范围广、症状明显、肿瘤负荷高的BRAF突变患者应立即接受vemurafenib治疗，因为再无其他药物可获得快速应答和迅速缓解症状。然而，BRAF突变患者中80%并不这样危急。他们或许已发生了肺转移或皮下淋巴结转移而无法通过手术完全切除，但病情相对较缓和。在我所供职的研究所，我们对于部分患者倾向于继续使用IL-2免疫治疗，而对相当多患者会基于增加远期收益的考虑使用ipilimumab，如果上述治疗无效再考虑vemurafenib。

　　Eggermont博士：对于BRAF阳性患者，尤其是疾病快速进展或病灶巨大的患者，我们会首先给予BRAF抑制剂治疗。对于病灶很小、进展缓慢的BRAF阳性患者，其实也可以ipilimumab作为一线治疗，只在病情进展时才给予BRAF抑制剂治疗。所有的BRAF阴性患者都应当一线使用ipilimumab，这一点毫无疑问。

　　问题：临床试验已对比了ipilimumab和达卡巴嗪，那么达卡巴嗪是否仍然是治疗选择之一呢？

　　Wolchok博士：纵观一些学者采用ipilimumab治疗黑色素瘤患者数年的结果，我仍不能确定是否应加用达卡巴嗪。我个人的观点是，如果打算使用ipilimumab，就应按3 mg/kg的剂量进行单药治疗，因为这一方案的总生存益处已经得到了证实。从理论上讲，加用达卡巴嗪可能杀死癌细胞和释放抗原碎片，为免疫治疗提供靶点，从而增强疗效。化疗还可通过改变肿瘤微环境而带来治疗益处，但同时也具有免疫抑制作用。因此，加用达卡巴嗪可能有益，也可能有害，还可能不影响疗效。

　　问题：白介素-2是否仍将在黑色素瘤治疗中占有一席之地？

　　Sondak博士：我将继续使用IL-2。正所谓“不熟不做”，我们现在能肯定的是，如果先用IL-2再用ipilimumab，结果即使不一定更好但至少不会更差，而如果把给药顺序颠倒过来，会出现怎样的结果就不得而知了。而且我们知道，不少患者接受ipilimumab治疗会引起副作用，并为此使用类固醇或其他免疫抑制药物，这将给IL-2的使用带来很大困难。Vemurafenib的问世会引起很多变化。很多患者难以接受手术或IL-2治疗，而现在我们可以对BRAF突变的黑色素瘤患者使用Vemurafenib从而使肿瘤缩小，只要我们严密观察，就有可能找到合适的手术时机，IL-2也可能有更大的施展空间。不过，该治疗只适用于很少部分的患者，并且必须由高度专业化的医疗团队实施。

　　Eggermont博士：我认为IL-2会降到备选名单里，作为二线或三线治疗的选项之一。此外，IL-2仍有可能与ipilimumab联用，依据是Steve Rosenberg博士已在试验中对36例患者实施了这种联合治疗，完全应答者多数存活至少6年并且仍保持完全缓解(ASCO 2010， Abstract 8544)。我敢肯定，IL-2+ipilimumab联合治疗将再次得到验证。

　　问题：干扰素将会被用在什么情况下？

　　Sondak博士：我们并不清楚黑色素瘤患者需要接受多久、多强的治疗，也不清楚如何联用新老药物。而另一方面，干扰素辅助治疗实际上正在发挥着比以往更重要的作用。干扰素治疗对于相当多患者并不能延缓复发，这一点已经很明确，不过该治疗的确能使少数患者的复发推迟。过去我们曾怀疑，延缓复发是否真的那么重要，现在ASCO已经给出了答案：这对于患者而言绝对重要。包括干扰素在内的辅助治疗好比一条通往“复发推迟”彼岸的小桥，对于多数患者而言细如绳索，对于少数患者宽如大道。这座小桥虽然不那么牢靠，却是患者们的希望所在。

　　Eggermont博士：我觉得应该把新药和这个问题分开来看，这个问题应该是：我们应如何进行辅助治疗？目前我们将不得不继续等待2.5~3年以获得EORTC试验的结果。EORTC试验采用随机双盲设计，在高危淋巴结阳性患者中对ipilimumab和观察期待疗法进行比较。在这项试验的结果公布之前，ipilimumab在辅助治疗中的应用将很难有所进展，普通干扰素和聚乙二醇干扰素仍将是辅助治疗的主流。

（责任编辑：赖静妮）