喝酒喝不停小心抑郁焦虑

　　酒精使用障碍（AUD）常常与抑郁焦虑障碍共存，对患者的精神症状产生负面影响，恶化躯体状况，增加医疗服务的使用及经济负担。尽管抑郁焦虑及AUD都是完全可以治疗的，然而双重诊断的结果往往是，两边都得不到恰当的治疗。

　　针对这些共病患者，究竟应该先治抑郁，还是先治酒精使用障碍，在临床医师中尚存争议。一篇12月12日在线发表于J Clin Psychiatry的文章中，加拿大多伦多成瘾与精神卫生中心（CAMH）的Ahmed N. Hassan博士围绕抑郁焦虑共病AUD的诊断及治疗给出了建议。以下为内容要点：

　　一、AUD与抑郁焦虑的关系

　　AUD与抑郁焦虑症状之间存在很强的双向联系：

　　▲ 若抑郁及焦虑未得到恰当的治疗，一些患者可能使用酒精进行“自我药疗”（self-medication），以缓解抑郁焦虑症状。对于希望即刻缓解孤独感或空虚感的人而言，酒精颇具吸引力。

　　▲ 即便基线时没有抑郁，若长期暴露于酒精，个体日后罹患抑郁焦虑的风险也较高：一方面，酒精可直接影响大脑，直接导致抑郁焦虑；大鼠研究显示，酒精可导致皮质NE及海马脑源性神经营养因子（BDNF）水平下降，上述效应均与抑郁相关。另一方面，酒精可损害个体的社交关系，间接升高抑郁焦虑的风险。

　　另外，遗传因素也可促使一个人同时罹患上述两类疾病。例如一项针对日本人群的研究显示，由于存在特定的基因型组合，一些人对酒精较为敏感；这些人不仅更容易罹患AUD，罹患抑郁焦虑障碍的风险也高于一般人。

　　二、评估及诊断要点

　　1. 需明确抑郁焦虑是独立存在的，还是饮酒所导致的。

　　对于这些双重诊断者，第一步可能也是最重要的是，记录准确而全面的病史。医生首先需要发现及诊断AUD，并探讨AUD与情感症状的关系；此举可以帮助医生判断，患者的抑郁症状究竟是独立于饮酒而存在的（下简称“独立抑郁”），还是由酒精所导致的。这一问题的答案直接影响到治疗决策。

　　实际操作中，医生可以询问患者：饮酒行为是何时开始的？与抑郁症状的先后关系如何？最长的一次有多长时间没有饮酒？若抑郁/焦虑在时间上早于严重酗酒，和/或抑郁焦虑症状在完全停止饮酒一个月后仍持续存在，患者为独立抑郁焦虑的可能性较高。若患者存在心境障碍家族史，那么其抑郁焦虑独立于AUD存在的可能性也较大。

　　另外一个有用的提示是，若患者抑郁症状“异常”严重，即超出所摄入酒精通常所造成的情绪效应或持续更长的时间，此时也应考虑抑郁焦虑独立于AUD而存在。

　　2. 即便患者不够诊断标准，也不能袖手旁观。

　　有一些患者，如老年人，其年龄相关的生理变化导致身体对酒精的敏感度升高，进而发生酒精相关不良事件，如跌倒或药物相互作用等。然而，由于认知损害、缺乏意识或拒绝将饮酒视为问题，患者所提供的信息可能“凑不够”AUD的诊断标准。针对这一群体，不能因为无法正式诊断而放任不管；建议使用更灵活的术语，如“高危饮酒者”，以反映饮酒对该患者的影响，并指导后续干预。

　　3. 给出双重诊断时不应过于着急。

　　一些患者此前一直没有寻求治疗，直到处于酒精中毒或戒断状态时才首次接受评估，这种情况在临床中并不少见。近期严重酗酒可导致类似于抑郁的表现，如注意力难以集中；急性戒断则可导致自主神经功能亢进，表现类似于焦虑。因此，不宜单凭患者饮酒后不久的横断面状态，武断地将其抑郁焦虑视为独立的精神障碍，而是应该等到患者停止饮酒至少数周后再作定夺。

　　4. 酒精所导致的抑郁焦虑也需要持续评估。

　　临床中有一种现象：针对原发性抑郁焦虑，医生往往会有持续评估的意识；一旦抑郁焦虑由其他原因所导致，医生的注意力往往会被原发状况所吸引，认为治疗原发病是问题的关键，而对抑郁焦虑的关注反而有所下降。

　　即便确认患者的抑郁焦虑症状是酒精所导致的，也应持续跟踪评估这些症状，因为患者的病情发展可能并非横断面所看到的那样。例如，一项纵向研究显示，基线时被诊断为酒精所致抑郁的患者中，有26.4%的患者在随后一年的随访中被诊断为独立抑郁。若患者当前被诊断为酒精所致抑郁，且既往有抑郁发作史或共病焦虑障碍，其随访期内被重新归类为独立抑郁的可能性升高。

　　5. 建议使用辅助工具。

　　除了常规的个体化面诊外，医生及研究者还可以从一些辅助工具的使用中获益，如精神科物质及精神障碍研究晤谈（Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders），该工具有助于鉴别原发性精神障碍及物质所致精神障碍。另外，酒精使用障碍筛查量表（AUDIT）可用于评估酒精滥用程度的变化情况。

　　三、首先，停止饮酒！

　　三项纵向研究中，研究者针对入院接受脱瘾治疗的AUD患者进行了评估。结果显示，停止饮酒2-4周后，患者的临床抑郁焦虑症状即改善至正常范围。上述结果显示，对于同时存在抑郁或焦虑症状的AUD患者，单纯停止饮酒一段时间即有望显著改善这些情绪症状。

　　与之形成鲜明对比的是，另一项研究中，独立抑郁患者的抑郁症状在停止饮酒4周后仍处于中重度范围。

　　基于上述结果，专家建议，严重AUD患者应首先接受脱瘾治疗，直至实现停止饮酒，随后再评估情感症状；若诊断为独立抑郁焦虑，再开展针对性的抗抑郁焦虑治疗。对于难以鉴别的病例，如病史不明的患者，首先停止饮酒也可能事半功倍。若患者的抑郁焦虑症状确由酒精所导致，一般情况下，停止饮酒3-4周后症状即可显著改善甚至治愈。

　　若患者能接受到有效的脱瘾治疗，则再好不过；然而在很多情况下，患者没有条件或拒绝接受此类治疗。遇到这种情况，医生可与患者形成联盟，实现一个折衷的治疗目标：既然无法完全停止饮酒，减少饮酒量也可以接受。纵向研究显示，“有害性饮酒”的减轻也有助于更快地改善抑郁及焦虑症状。

　　借助一些抗渴求的药物，行为干预（如动机性访谈），和/或某些治疗团体或项目（如匿名戒酒会[AA]），患者有望减少酒精使用。一些药物已获批用于酒精使用障碍患者的治疗，且在双重诊断的患者中也较为安全。例如，阿坎酸可减轻患者在停止饮酒后对酒精的渴求，而纳洛酮则有助于减少酒精的使用。然而，这些药物均不能直接治疗抑郁症状。

　　四、抑郁症状的处理

　　相比于无抑郁个体，独立抑郁患者在出院后更容易饮酒，其酒精使用障碍在持续（≥26周）缓解后也更容易复发。另外，酒精所致抑郁患者在出院后同样更容易饮酒。上述结果提示，抑郁可能在饮酒行为中扮演着重要角色，需给予足够的重视，针对AUD和抑郁的治疗或许有必要同时进行。

　　单独使用抗抑郁药不足以应对酒精使用的问题；随机对照研究显示，抗抑郁药与抗渴求药物联用时，两种状况均可得到有效的治疗。这一结论看上去似乎并不令人意外，然而对于罹患AUD及独立抑郁焦虑障碍的患者而言，上述发现具有重要的临床意义。另外，近期的一项meta分析纳入了10项随机对照研究，旨在探讨抗抑郁药针对AUD伴发抑郁症状的疗效。尽管该研究的统计学效力不足，但基于现有结果，抗抑郁药针对独立抑郁的效应量高于酒精所致抑郁。

　　因此，针对AUD伴抑郁焦虑症状的诊断及治疗，以下三个基本建议可以考虑：

　　1. 在患者停止饮酒一段时间后确认诊断。

　　2. 对于AUD共病独立抑郁焦虑的患者，可联用戒酒药物及抗抑郁药。

　　3. 对于抑郁焦虑症状很可能由饮酒所导致的患者，治疗不宜过于随意（如直接开抗抑郁药），以避免不必要的药物副作用及费用。

　　此外，在药物治疗的基础上联合心理治疗对患者可能有益。有研究显示，相比于常规治疗，接受这种整合式治疗手段的双重诊断患者坚持接受治疗的比例更高，长期转归也更好。

　　五、结语

　　单纯的AUD和抑郁焦虑相对好治；然而一旦两者发生于同一名患者身上，治疗难度陡增。对于医生而言，有必要鉴别患者的抑郁焦虑症状究竟是独立存在的，还是酒精所导致的。最好在患者停止饮酒2-4周后重新评估及确认诊断：若确为酒精所导致，在停止饮酒4周后，患者的情感症状通常可以显著改善。对于独立抑郁焦虑患者，治疗也应积极主动，有效的抗抑郁治疗有助于改善治疗转归。