2010-11-08 来源:
1.心脏术后不能脱离体外循环。
2.心脏术后严重心力衰竭,药物及IABP治疗无效。
3.心脏移植前、后的辅助治疗。
4.缺血性心脏病、急性心肌梗死并发心源性休克。
5.心肌炎、心肌病等所致急性心力衰竭。
6.符合应用指征。
1.严重出血倾向和出血性疾病。
2.多器官功能衰竭的患者。
3.不可逆的脑损害。
4.严重感染或晚期恶性肿瘤患者。
【术前准备】
1.明确适应证。
2.机械循环辅助方式的选择。机械循环辅助装置的选择取决于患者病情与辅助治疗目的,同时与医院的物质条件和临床经验也密切相关。
(1)心肌损伤相对较小,心脏尚具备一定的泵血能力,IABP应是首选。
(2)短期、紧急的全心辅助,ECMO较为快捷方便。
(3)心功能有望恢复的患者,应选择置管方式对心肌损伤小,管道易于撤除的中、短期辅助装置。如:AbiomedBVS5000、AB5000、BerlinHeart、ThoratecVAD等。
(4)心脏移植前过渡治疗的患者,应选择机械性能好,易于管理,对机体和血液损伤小的中、长期辅助装置。如:HeartMate、NovacorLVAS、BerlinHeart、Thor-atecVAD等。
(5)长期的左心室辅助可选用HeartMate、NovacorLVAS等,长期的全心辅助则应选择CardiowestTAH、AbioCorTAH。
(6)小儿的循环辅助较为困难。其心脏小,主动脉细,心率快,IABP难以发挥作用;其他机械辅助的管道与泵头又难以与其体重匹配。体重>30kg的患儿,尚可选择12ml泵头的BerlinHeart进行辅助。目前,大多数小儿的循环辅助仍依靠ECMO。
3.由体外循环医师、外科医师、ICU医师和护士组成工作小组,分工明确。
4.器材准备
(1)血泵:辅助自然心脏,推动血液循环。
(2)插管及管道系统。
(3)驱动系统:推动血泵做功部分。
(4)监测调控系统:监测血流动力学变化,根据需要调节泵流量、泵率、泵律。
【操作方法及程序】
1.LVAD引流管主要置于左心室心尖部、左心房近房间沟处、左心房顶。灌注管主要置于升主动脉;少数置于股动脉。
2.RVAD引流管置于右心房;灌注管置于主肺动脉。
3.BIVAD同时采用LVAD与RVAD置管。
4.全人工心脏原位替代自然心脏。
【术后处理】
1.辅助流量
(1)LVAD:使体循环流量达到2.2L/(m2·min),维持左心房压10~15mmHg,平均动脉压>75mmHg。若不能达到理想流量,则可能是由于低血容量、置管位置不合适或右心衰竭。
(2)RVAD:使辅助流量达到2.2L/(m2·min),左心房压达到10mmHg,维持右心房压在5~10mmHg。若不能达到理想流量,则可能是由于低血容量或置管位置不合适。若血容量足够而体循环低血压,则可能合并左心衰竭。
(3)BIVAD:依照先右后左的顺序调整2个辅助泵,使体循环流量达到2.2L/(m2?min)。先调整RVAD使左心房压达到15~20mmHg,再调整LVAD使左心房压降至5~10mmHg。若不能达到理想流量,则可能是由于低血容量或置管位置不合适。
2.抗凝治疗各种不同类型的辅助装置,抗凝要求各有不同。
大多数辅助装置需肝素、华法林抗凝,仅HeartMate血泵只需阿司匹林抗血小板治疗。除HeartMate外,其余装置在刚开始辅助时,建议静注肝素抗凝,维持ACT在180~200s。当辅助流量低于1.5L/min时,ACT应提高至200~250s。
3.补充血容量,维持水、电解质平衡,维持良好的HCT水平。
4.尽量少用血管活性药物维持血流动力学稳定。单独LVAD或RVAD时,适当运用血管活性药物维护未进行辅助侧心室的功能。
5.尽快拔除不必要的管道,对留置管道的皮肤经常消毒,减少感染发生。
6.提供充足的营养支持,尽可能通过肠内营养。
7.密切监测各系统器官的功能状况,及时纠正异常情况。
8.定期超声检测,评估心脏功能,判断能否逐步降低辅助流量而撤除辅助。
9.撤除指征
(1)心功能恢复,血流动力学稳定,可撤离辅助。
(2)不可逆心脏病变患者获得合适的供体,接受心脏移植。
(3)根据病程需要,由中、短期辅助装置更换为长期辅助或全人工心脏。
【并发症】
1.早期并发症出血、气栓、LVAD时诱发右心衰竭。
2.晚期并发症血栓、栓塞、感染、多脏器衰竭、溶血、技术故障等。