幽门梗阻 不可小觑的疾病

　　幽门梗阻指的是胃的幽门部位，由于溃疡或癌瘤等病变所致的食物和胃液通过障碍。它可分为不完全性梗阻和完全性梗阻两大类。 幽门梗阻是胃、十二指肠溃疡的常见并发症之一，可发生在溃疡病的近期(即活动期)或晚期。其他可以形成幽门梗阻的疾病还有胃窦癌、胃粘膜脱垂及胃结核等。

　　幽门梗阻的分类

　　1.痉挛性梗阻：幽门附近溃疡，刺激幽门括约肌反射性痉挛所致。

　　2.炎症水肿性梗阻：幽门区溃疡本身炎症水肿。

　　3.瘢痕性梗阻：溃疡胼胝硬结，溃疡愈后瘢痕挛缩。

　　4.粘连性梗阻：溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉。

　　幽门梗阻的原因

　　1、消化性溃疡所

　　(1)痉挛性梗阻：幽门附近溃疡，刺激幽门括约肌反射性痉挛所致;(2)炎症水肿性梗阻：幽门区溃疡本身炎症水肿;(3)瘢痕性梗阻：溃疡胼胝硬结，溃疡愈后瘢痕挛缩。临床表现有：呕吐，痛节律变为持续、制酸剂失效，腹胀、胃内有振水声;(4)粘连性梗阻：溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉。

　　2、肿瘤所致

　　(1)恶性肿瘤所致的PO(某些幽门部或胃窦部癌肿，恶性淋巴瘤十二指肠癌向幽门区浸润、胰头癌之巨大的瘤体压迫胃出口时均可导致PO);(2)良性肿瘤所致的PO(胃异位胰腺，有人报道胰腺假性囊肿所致的胃出口梗阻)。

　　3、炎症所致(总胆管并发胆囊压迫性幽门梗阻)

　　4、先天性病变所致

　　(1)幼儿先天性肥厚性幽门狭窄(HPS);(2)成人HPS;(3)胃粘膜隔;(4)环状胰腺;(5)先天性幽门闭锁。

　　5、其他原因所致

　　(1)腐蚀性狭窄(常发生于吞食腐蚀性物质后);(2)手术后狭窄(胃手术后吻合口缝得较小，伴明显水肿或术中胃网膜弓被破坏，大网膜坏死炎症，包绕并缩窄吻合口可引起梗阻。

　　如何检查诊断?

　　诊断：根据溃疡病史、典型症状以及X 线和胃镜检查结果，不难作出诊断。但应进一步明确病因及病情严重程度以利治疗。

　　实验室检查：血常规检查可发现因营养不良所致轻度贫血，血化学显示钠、钾、氯都低于正常，二氧化碳结合力和pH 值升高，二氧化碳分压亦高，呈低钾性碱中毒。非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高于正常。由于长期饥饿，可出现低蛋白血症。如贫血严重，大便潜血阳性，应考虑恶性溃疡之可能性。胃液检查，良性溃疡病的胃液酸度高，一般在50～l00mmol/h。如胃液中盐酸缺乏，须进一步做细胞学检查，以及其他检查以排除肿瘤。

　　其他辅助检查：

　　1.X 线检查 除透视下能见到巨大胃泡以外，应在洗胃后作X 线钡剂胃肠造影。可清楚地看见扩大的胃和排空困难(图1)。如为幽门痉挛，可在较长的观察过程中见到幽门松弛时胃内容暂时排出现象。一般在注射阿托品或654-2 后亦可观察到幽门松弛，因此容易鉴别，但黏膜水肿和瘢痕挛缩所引起之幽门狭窄，则难以在X 线照片上区别。经一段时间内科治疗以后，再作造影，如幽门梗阻情况好转，则可以说明有水肿的因素存在。此外，还能看见溃疡的龛影或十二指肠壶腹部变形，对于鉴别良性或恶性溃疡，亦有80%～85%的可靠性。

　　2.胃镜检查 纤维胃镜能看出幽门痉挛、黏膜水肿或黏膜脱垂，以及瘢痕性狭窄等不同的病理变化，并可以看出溃疡的大小、位置与形态。对可疑恶性的病例，须作活组织检查。因此胃镜检查能为幽门梗阻的病因提供确切的诊断依据。

　　3.盐水负荷试验 先将胃内存积的内容物抽吸干净，然后于3～5min 内注入生理盐水700ml，30min 以后再吸出胃内盐水。若抽出不及200ml，说明无幽门梗阻;若抽出超出350ml 以上，则认为有梗阻存在。

　　幽门梗阻如何治疗?

　　一般幽门梗阻的病人，不宜施行紧急手术;如经过3～5 天胃肠减压，病人能恢复饮食，病情逐渐好转，说明痉挛和水肿的因素得到消除，可继续观察。必要时重复钡餐检查。反之，如减压无效则说明为瘢痕性狭窄，必须采取手术治疗。如有恶性肿瘤的证据，无疑更须积极采取手术措施。

　　1.内科治疗 矫正失水与电解质紊乱是治疗幽门梗阻的首要问题，因为丢失胃酸多，存在不同程度的碱中毒。因此入院后可以先给生理盐水2000ml，待尿量增加，便须加入氯化钾溶液40～60mmol(1g 氯化钾含钾13.3mmol)，即15%氯化钾溶液20～30ml;低钾性碱中毒严重者甚至每天应补充6～8g 的氯化钾。水分的补充则用5%～10%葡萄糖溶液。

　　按每天基础需要量2500ml 计算，外加每天从胃管吸出的量和失水量的一部分。因此每天输入液体量，除按血化学测定结果输入适量的电解质溶液外，不足水分以葡萄糖液补充。其次，是使扩张的胃经持续减压得到复原。炎症水肿消失，胃壁肌层的张力得以恢复。如梗阻为幽门痉挛或黏膜水肿所致，则于梗阻消除后，按溃疡病调节饮食和相应的药物。

　　2.外科治疗 经短期内科治疗无效，说明瘢痕挛缩为引起幽门梗阻的主要因素。或经检查诊断为胃溃疡，尤其是有恶变可疑者，于非手术疗法使炎症水肿消失后，应择期行手术治疗。既往所采用的单纯引流术，如幽门成形术或胃空肠吻合术，不能解决溃疡病的问题。因此现在普遍施行胃切除术或迷走神经切断术，后者以选择性或高选择性迷走神经切断术为主，而迷走神经干切断术已很少应用。选择性迷走神经切断术加胃窦切除术，并作胃十二指肠吻合，曾经被认为是治疗幽门梗阻最好的手术，但有时十二指肠不易游离。则作选择性迷走神经切断术加胃窦切除术，而后行胃空肠吻合术。

　　近来主张作高选择性迷走神经切断术而不加幽门成形术者较多。如果溃疡位于幽门部的前壁，在作幽门成形术时应将溃疡切除;但若溃疡是在后壁，则幽门成形术不能同时切除溃疡;只有行胃窦切除才能切除溃疡，或将溃疡旷置。总之，为幽门梗阻施行手术，首要任务是解决梗阻，其次是根治溃疡病，究竟那种术式效果好，主要根据病情来考虑：病人的年龄、全身情况、胃酸的高低、胃炎的程度，以及溃疡所在位置，还要考虑术者对各种术式的熟练程度。如病情不允许作复杂手术，可选择简单引流手术，以解决当务之急。

　　小贴士：预后：经短期内科治疗无效，说明瘢痕挛缩为引起幽门梗阻的主要因素。经手术治疗解除梗阻后，90%以上可获得满意疗效。

　　预防：积极有效的治疗溃疡病，防止出现痉挛性、水肿性和瘢痕性幽门狭窄而引起的梗阻。

　　1、幽门梗阻的病人忌用抗胆碱能或抗毒蕈碱药物。

　　2、可进清流质，凡有渣及牛奶等易产气的流质均不可食。

　　3、不要饥饱无常，不吃生冷刺激难消化食物。

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（实习编辑：李素素）