雷尼替丁枸橼酸铋

　　雷尼替丁枸橼酸铋是近年来问世的抗溃疡病新药。本文复习有关文献对该药的生化特性、药理作用、药物动力学及临床应用等，认为雷尼替丁枸橼酸铋与克拉霉素联合应用在愈合消化性溃疡、根除幽门螺杆菌及降低溃疡复发率等方面均有较好效果，是一种有效的抗溃疡药物。

　　雷尼替丁枸橼酸铋(ranitidine bismuth citrate,RBC)为雷尼替丁(ranitidine)与枸橼酸铋(bismuth citrate)化合所形成的盐，是一种新的化合物，具有独特的理化特性及抑制胃酸分泌、保护胃粘膜、抑制胃蛋白酶活性及抑制幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,HP)生长等卓越的抗溃疡机制。本药由英国Glaxo-Wellcome公司研制生 产，商品名为Pylorid或Tritec,代号为GR-122311-X。

　　理化特性

　　雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)外观为白色无定形粉末，其化学结构为：N-2-(5-二甲基胺甲基烷-呋喃-2甲基-磺胺酸)-乙基]-N-甲基-2-硝基-1,1-乙烯二胺枸橼酸铋。分子式为C13H22N4O3S1Bi1C6H8O7，分子量为651。其理化特性与雷尼替丁和枸橼酸铋的混合物不同，具有高度的水溶性，在pH值为4.3～3.9时，其溶解度为100%，而前者几乎是不溶解的，仅形成一层稠密的悬浮液。

　　药理作用

　　1抗分泌作用　

　　Stables等药理实验表明，口服相同剂量的RBC与雷尼替丁时(0.1mg/kg,0.3mg/kg),对组胺引起的犬胃酸分泌，两者产生同样与剂量相关的酸抑制效应。30名健康志愿者进行双盲、随机对照研究表明，服用RBC组24h内胃内平均总酸度降低38%，而服用雷尼替丁者降低24%。但RBC对血浆胃泌素浓度无影响。

　　2粘膜保护作用

　　以3～30mg/kg剂量口服RBC，可防止大鼠由乙醇(alcohol)或吲哚美辛(i ndometacin)诱发的胃损伤的发生。雷尼替丁亦可有效地防止大鼠由吲哚美辛诱发的胃窦损 伤，但效果不及RBC，且对乙醇所致的鼠胃基底膜损伤无防护作。Hudson等对24名志愿者随机接受阿司匹林(aspirin)加安慰剂或阿司匹林加RBC的对照研究，以观察RBC对阿司匹林的上消化道损伤的保护作用，经胃镜评估及胃粘膜微出血量检测，表明RBC具有良好的胃粘膜保护作用，与对照组相比，差别有显著意义。研究亦表明，RBC对喂饲吲哚美辛所致的鼠胃窦部粘膜损伤亦有保护作用。

　　3抗胃蛋白酶作用

　　RBC(1mmol/L)对人类胃蛋白酶同工酶1，2，3，5有明显抑制作用，其效果与枸橼酸铋或枸橼酸铋钾相似或优于后者，而雷尼替丁则无此作用。

　　4抗HP作用　

　　HP与消化性溃疡的发病有密切关系。Stables等的研究发现，对胃内寄生杆菌的白鼬喂饲RBC12mg/kg或24mg/kg,bid,共4w k,HP数量可呈剂量依赖性减少，其疗效与枸橼酸铋钾或枸橼酸铋相似。近年来，许多研究均观察了RBC在体内与体外的抗HP作用， 在相同的铋浓度水平，应用时间/杀菌率分析，显示RBC比枸橼酸铋或枸橼酸铋与雷尼替丁混合物能产生更强更快的杀菌率。体内研究显示，RBC在根除胃粘膜HP感染方面比枸橼酸铋及枸橼酸铋与雷尼替丁混合物更为有效。

　　药物动力学研究　Koch等对27名健康志愿者给予口服RBC 800mg bid,共28d，在14～28d治疗期间，血浆铋浓度保持稳定，从RBC中吸收的铋有限(小于剂量的0.5%)，血浆铋峰值浓度均未大于19mg/L。Koch等还观察了健康志愿者口服RBC 200～1600mg时的情况，铋吸收很少，虽给予最大剂量(1600mg)的RBC，血浆铋峰 值浓度不超过33mg/L。多次用药后虽可出现铋蓄积现象，但由于血浆铋浓度较低，13wk后 铋累积量不超过5mg/L，故认为本品在临床应用中是安全和较易耐受的。雷尼替丁与血浆蛋白结合力低，可透过胎盘，也可分泌到乳汁中。70%的雷尼替丁从肾脏廓清，为3h。口服RBC后很少部分从胃肠道吸收的铋亦从肾脏廓清。枸橼酸铋对药物代谢酶无影响，当雷尼替丁和阿莫西林(amoxicillin)、克拉霉素(clarithromycin)合用时，其药物动力学无明显改变，与抗酸剂合用时，雷尼替丁吸收减少28%， 铋吸收减少30%～40%。当RBC 800mg与阿司匹林900mg同时服用共9次时，最大血浆水杨酸盐浓度降低14%，提示RBC对水杨酸盐所致的胃、十二指肠粘膜损伤有保护作用。但铋剂微粒可进入胃粘膜并在胃窦部聚集，这有利于局部的抗HP活性。

　　临床应用

　　1治疗消化性溃疡　

　　638例经胃镜证实的活动性胃或幽门前区溃疡随机给予RBC 200mg，bid；400mg,bid；800mg，bid或雷尼替丁150mg，bid,共治疗8wk。复查胃镜 及应用LOCF(Las t-observation-carried-forward)原则评估溃疡愈合率，证明应用RBC组的溃疡愈合率明显高于雷尼替丁组。Bardhan等对1620例活动性十二指肠溃疡病人进行随机、双盲、对照研究，病人随机接受RBC 200mg,400mg,800mg,bid或雷尼替丁150mg,bid,共治疗4wk。溃疡愈合率分别为79%，85%，84%和81%，而疼痛消失率分别为85%，86%，86%和84%。在总的溃疡治疗成功率方面，RBC 400mg,bid(38%)和800mg,bid(37% )比雷尼替丁(32%)更为有效，且血浆铋水平低，认为是一种安全、有效的治疗溃疡病的药物。Peterson等［10］报道一组采用RBC加克拉霉素及单用RBC或克拉霉素或安慰剂对十 二指肠溃疡愈合、根除HP及溃疡复发等多中心随机、双盲研究。结果表明 ，在溃疡愈合率(86%)、HP根除率(82%)等方面，均以RBC 400mg,bid,共4wk,加克拉霉素500mg,tid,共2wk的方案为最好，而溃疡复发率(21%)最低。

　　2联合应用抗生素根治HP感染

　　多中心临床验证表明，RBC 400mg,bid和克拉霉素250mg,qid，合用共2wk，HP根除率为82%～94%。Bardhan等应用RBC与克拉霉素500mg,bid或250mg,qid，联合治疗，对HP的根除率分别为93%和84%，认为RBC 400mg,bid 加克拉霉素500mg,bid,共2wk的疗法，对根除HP同样有效，且病人顺应性良好。有人对291例HP 阳性的活动性十二指肠球部溃疡病人应用RBC 400mg，bid,加克拉霉素500mg，bid,联合应用，并与奥美拉唑(omeprazole) 20mg,bid,加克拉霉素500mg，bid,共14d的治疗方案进行比较，HP根除率分别为87%和56%。而应用RBC 400mg，bid,加阿莫西林500mg，qid联合治疗时，HP根除率为41%～61%。

　　Bardhan等对232例经胃镜证实的活动性十二指肠溃疡伴HP阳性病人分为3组，进行双盲随机治疗。第1组给予RBC 400mg,bid,共4wk; 第2组给予 RBC400mg，bid 及克拉霉素250mg,qid共2wk; 第3组给予RBC 800mg,bid 及克拉霉素250mg,qid,共2wk。然后第2和3组继续服用RBC 400mg,bid,共2wk，以使溃疡愈合及症状缓解。经治疗后溃疡愈合及随访24wk仍缓解者3组中分别为51%，89%和87%，表明联合用药组的疗效明显高于单用RBC组(P＜0.001)。治疗4wk后，3组的溃疡愈合率分别为90%，96%和97%。在随访24wk末时，3组的溃疡复发率分别为44%，7%和10%，而对HP的根除率分别为2%，92%和81%，表明联合用药组对根除HP更为有效，HP根除者溃疡复发率比未根除者低,认为RBC 400mg,bid,和 克拉霉素250mg，qid,共2wk，随后单用RBC 400mg,bid,共2wk的治疗方案是满意的治 疗十二指肠溃疡的方法，不仅能有效地根除HP，且可防止多数病人的溃疡复发 。

　　3治疗消化不良伴HP感染

　　Wyeth等对100例消化不良伴HP感染者应用RBC 800mg,bid,加阿莫西林500mg或甲硝唑(metronidazole) 400mg或克拉霉素500mg或头孢呋辛(cefuroxime)或四环素(tetracycline) 500mg,qid,共14d。疗程结束后4wk复查13C尿素呼吸试验以了解HP根除情况 。结果表明，HP根除率在15%～92%之间，消化不良症状均有不同程度改善。Willians等对48例HP阳性的消化不良病人应用RBC 400mg,bid加克拉 霉素500mg,bid 和四环素500mg,bid,7d为一个疗程，HP根除率为90%。另有报道为RBC 400mg,bid,加克拉霉素250mg,bid和甲硝唑500mg,bid，共7d，HP根除率为86%～91%。认为RBC加小剂量克拉霉素和甲硝唑的7d治疗方案是根 除HP感染的有效方法。

　　不良反应

　　RBC的不良反应是乏力 、便秘、腹泻、恶心、呕吐等，其发生率约1%左右。与RBC明显有关的不良反应是粪便呈黑色及舌苔变色。