如今，随着工作压力的增大、未来生活的不确定性及结婚育儿成本的节节攀升，越来越多的年轻人选择晚婚晚育，高龄产妇的大量出现导致了妊娠糖尿病的高发。另外，食物含糖量的日增月长也是妊娠糖尿病的一个祸因。

　　许多孕妇经血糖筛查发现自己血糖偏高都会问：“我为什么会生糖尿病？”这个问题回答起来既简单又复杂。说简单点就五个字：胰岛素抵抗。

　　胰岛素抵抗的原因

　　胰岛素抵抗通俗点说就是胰岛素的作用减弱了。举个例子，A和B两个人的血糖相同，可A的血浆胰岛素水平为10毫单位/升，B的血浆胰岛素水平为20毫单位/升，说明与A相比，B有胰岛素抵抗。粗略估算，B的胰岛素敏感性只有A的1/2；或者说，维持同样的血糖水平，B需要的胰岛素量是A的2倍。胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要成因之一，但2型糖尿病的胰岛素抵抗极为复杂，迄今一直为学者研究的热点。而妊娠糖尿病的胰岛素抵抗就简单得多，与怀孕时各项激素分泌增高密切相关。

　　怀孕时，

　　其他激素来“捣乱”

　　人体主要激素中仅胰岛素有降糖作用，其他主要激素都有明显的拮抗胰岛素、升高血糖的作用。妊娠时雌激素、孕酮、皮质醇、生长激素、甲状腺素和胎盘生乳素等各类激素大量分泌，干扰了胰岛素和受体正常结合，从而影响胰岛素的功效。由于胰岛素促进葡萄糖进入细胞，而胰岛素抵抗防止葡萄糖进入细胞，因此，葡萄糖留在血液中，血糖水平上升。孕妇为克服胰岛素抵抗，胰岛B细胞需要分泌比平时多1.5~2.5倍的胰岛素来维系正常的血糖。

　　胎儿“爱吃糖”

　　妊娠中期的胰岛素抵抗是自然生理现象，程度大约相当于2型糖尿病患者的水平。这一生理现象的意义在于为胎儿提供足够的葡萄糖。如果孕妇胰岛素敏感性正常，葡萄糖都被母体吸收，胎儿很难正常发育。然而即便如此，正常孕妇的血糖依然相对偏低，可见胎儿的吸糖能力有多强。

　　同样的胰岛素抵抗，为何大部分妊娠妇女血糖偏低而小部分孕妇有高血糖？这个问题至今没有确切的答案，但胰岛B细胞功能缺陷显然是极重要的因素。正常孕妇面对胰岛素抵抗时能够分泌出足够量的胰岛素供机体的需要，而小部分孕妇的胰岛B细胞分泌不出那么多胰岛素，无法克服胰岛素抵抗，导致妊娠糖尿病。

　　分娩后，孕妇体内的激素水平迅速回落，胰岛素敏感性快速恢复正常，对胰岛素的需求量也相应恢复到正常水平，糖尿病消失。但这类患者如果不改变生活习惯，随着胰岛素抵抗的日积月累，终将再次发展为糖尿病。因此，为了预防或延缓2型糖尿病的发生，有过妊娠糖尿病史的妇女应少食甜食，积极锻炼，尽量保持良好的胰岛素敏感。

    手术缓解糖尿病宜忌谈

　　邹大进第二军医大学附属长海医院内分泌科主任医师、教授

　　目前发现，代谢手术治疗2型糖尿病可达到完全“缓解”的效果。所谓“缓解”，其标准为：空腹血糖＜6.1毫摩尔/升、糖化血红蛋白＜6.5%、无需任何药物治疗。

　　美国目前手术治疗2型糖尿病的适应证为：体重指数＞35千克/米2并患有2型糖尿病的成年人，特别是通过生活方式和药物治疗很难控制血糖或相关合并症的患者，可考虑接受减重手术。

　　低体重指数（BMI）者能否手术

　　对于亚裔人群来说，体重指数超过35千克/米2的2型糖尿病患者仅占糖尿病患者的8%，如果按照美国的标准，对于国人来说门槛过高。因此我们在制订指南时可将适应证适当放宽。一项分析显示，代谢手术治疗体重指数＜35千克/米2的糖尿病患者是安全有效的。故在指南中规定“体重指数28.0~29.9千克/米2的亚裔人群中，如果其合并2型糖尿病，并有向心性肥胖(女性腰围＞85厘米，男性＞90厘米)，且至少符合2条代谢综合征标准：高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇、高血压。对上述患者行减重/胃肠代谢手术可考虑为治疗选择之一。”

　　另外，目前国内已有文献证明，体重正常的胃癌合并糖尿病的患者，在接受胃肠道重建术后依然可以获得糖尿病的“缓解”，而体重变化则不明显。这也提出了低体重指数的糖尿病患者能否使用代谢手术来治疗糖尿病的问题，还有待进一步研究。

　　哪些患者不宜手术

　　对1型糖尿病患者和部分病程很长、病情较重的2型糖尿病（术前其C肽水平非常低）患者来说，其胰岛B细胞功能已基本丧失，手术能够治愈糖尿病的概率大大减低，不建议行代谢手术。

　　另外，美国卫生研究院(NIH)指出：不推荐18岁以下肥胖儿童或青少年进行减重手术。年龄＞65岁的老年人接受减重手术存在着较大风险，术后90天内发生死亡的风险比65岁以下接受手术者高2.8倍，其中行胃减容手术者的病死率更高。

　　对身体一般状况较差、基础疾病较多较重的患者，手术风险亦会大大增加，亦不提倡行代谢手术；对于心理障碍较明显的患者，预示着其术后依从性较差，很难适应术后生活方式的改变，也不推荐行代谢手术。

　　如何选择手术方式

　　一般来说，病程＜2年者可选择腹腔镜可调节胃束带术（LAGB），病程＞2年者可选用Roux-en-Y胃旁路术，体重指数＞45千克/米2者可选用胆胰旁路术。

　　笔者认为，在手术方式的选择上应权衡利弊，综合考虑各方面因素。Roux-en-Y胃旁路术减重效果确切，但是相应的手术并发症较多，适用于体重指数较高，肥胖共存病较多的患者。且要求患者有良好的心理状态、较强的依从性，以应对术后并发症的发生。

　　腹腔镜可调节胃束带术并发症相对较少，可以根据情况调节甚至取出束囊，比较适合有生育要求的育龄期女性患者，以及并存较多心理障碍的患者。

　　手术并非一劳永逸

　　代谢手术后需要终身支持，通常由外科医生、内分泌科医生、心理或精神科医生、营养科医生等组成的多学科治疗小组来完成。需要密切关注术后患者的血糖控制情况、营养素补充情况、饮食习惯以及心理状况。

　　长海医院目前的做法是术前评估及术后随访和管理工作主要放在内分泌科进行，指定专人协调各相关科室完成。另外开展内分泌营养联合门诊，方便患者就诊咨询。稍感不足的是随访人员对心理学或精神病学知识普遍缺乏，还不能为术后患者提供正规的心理支持，下一步准备将心理医生也纳入到联合门诊中来。

　　代谢手术治疗2型糖尿病疗效是确切的，但也不宜盲目开展，需要在有资质的综合医院进行。

　　注：体重指数（BMI）=体重（千克）/身高（米）2

　　自我血糖监测的科学管理

　　金杰上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科

　　苏青上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科主任

　　一般来讲，糖尿病患者的胰岛细胞功能会随着病程的延长和年龄的增长而不断衰减，饮食、运动、睡眠、情绪、疾病、治疗等许多因素也时刻影响着血糖的高低。总体来讲，血糖是朝着不稳定的趋势发展的。在实际诊疗过程中，各种监测手段科学地联合运用，相互间取长补短，方能更加全面地掌握血糖的控制情况，同时也能合理地控制费用支出。

　　糖尿病患者在家中开展毛细血管血糖监测被称为“自我血糖监测（SMBG）”，是目前最具实用价值的一种血糖监测方式，受到国内外糖尿病专业学会的支持和推荐。迄今为止，没有确切的临床研究可以确定自我血糖监测的理想频次，而应由患者和专业医师根据病情和其他实际情况制订个体化的方案。

　　测量次数灵活调整

　　对于血糖控制不理想或病情危重者每日测量血糖的次数应达4~7次，或根据治疗需要灵活加以调整。

　　使用基础胰岛素者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量。在血糖达标前每周监测3次空腹血糖，每两周复诊1次，复诊前1天加测5个时间点（空腹、早餐后、午餐后、晚餐后和睡前）的血糖。在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后，每月复诊1次，复诊前1天加测上述5个时间点血糖。

　　使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3次空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前1天加测5个时间点（空腹、早餐后、午餐后、晚餐后和睡前）血糖；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前1天加测上述5个时间点血糖。

　　使用胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）者在治疗开始阶段应每天监测血糖5~7次，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前。如出现不明原因的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。达到治疗目标后每日监测血糖2~4次。

　　使用口服降糖药治疗的2型糖尿病患者应根据治疗方案和血糖控制水平决定SMBG频率和方案，一般可每周监测3天，在特殊情况下进行短期强化监测。

　　采用生活方式干预控制糖尿病的患者可根据需要进行血糖监测，用来了解饮食和运动对血糖的影响。

　　特殊情况如频发低血糖、妊娠、降糖治疗方案调整等，可以根据需要增加特殊时段的血糖测量。

　　需要注意的是，患者进行自我血糖监测，必须由专业医务人员对其进行监测技术和监测方法的指导，包括如何测血糖、何时监测、监测频率和如何记录监测结果，并定期对患者的自我血糖监测技术和血糖仪进行检查校准。

　　监测方式需要科学选择

　　目前来说，糖尿病患者的血糖监测方式有以下几种类型：静脉血糖、毛细血管血糖、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白、动态血糖，其中静脉血糖和毛细血管血糖按照采血时间的不同又分为：空腹血糖、餐前血糖、餐后血糖、临睡前血糖、夜间血糖和随机血糖。每一类型的血糖监测，都有其自身独特的意义，患者在进行选择时，可根据监测的目的、操作的可行性等进行选择。

　　糖化血红蛋白

　　--长期血糖控制状况的“金标准”

　　糖化血红蛋白是糖尿病专业学会推荐的应定期监测的指标。如果把快速毛细血管血糖监测比作在校学生的日常小测验，那么糖化血红蛋白无疑就是对于学期成绩的总评。我国糖尿病学会推荐，新诊断的糖尿病患者和血糖未达标的患者应每3个月到医院测量一次糖化血红蛋白，而血糖已基本达标的患者则可3~6个月测量一次糖化血红蛋白。通过标准方法测定的糖化血红蛋白的正常值范围是4%~6％，一般糖尿病患者应控制7.0％以下。而年老体弱、频发低血糖、存在心血管意外风险的患者可酌情提高控制标准，妊娠期间则应尽可能将糖化血红蛋白控制在6.0％以下。

　　当患者血糖波动较大，或者出现无症状低血糖情况时，可入院进行动态血糖监测。但糖尿病专业学会并未就动态血糖监测的时机和频度作出推荐或硬性规定，应由医患双方根据实际情况灵活掌握。

　　值得强调的是，尽管血糖监测对于糖尿病的管理和治疗具有重要意义，但监测血糖本身并不能使糖尿病得到更好的控制。患者应及时将血糖监测的结果报告给专业医务人员，由医务人员酌情采取适当的诊疗措施，以求达到更好控制糖尿病的目的。

　　（作者每周三上午有特需门诊）