糖尿病患者，尤应讲究“吃”

　　周莹霞上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病临床医学中心

　　王卫庆上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌代谢病临床医学中心主任医师

　　糖尿病的治疗是一项综合性治疗，其中饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是预防糖尿病、改善糖尿病患者生活质量和延缓糖尿病并发症的重要措施。

　　盲目节食危害大

　　很多糖尿病患者往往存在这样一个认识误区，认为控制血糖最好的办法就是不吃或是少吃，否则血糖就会升高。其实，糖是人体必要的营养物质成分，是人体新陈代谢和各脏腑器官运行的能量来源。如果缺乏了葡萄糖（糖在人体内转化为葡萄糖被人体吸收），就会产生一系列的不良后果，甚至会发生低血糖（如昏迷、出冷汗、饥饿等)症状，时间长了，会加速人体内各组织器官的老化，降低身体的协调功能，这样下去危害更大。尤其是糖尿病患者，因为葡萄糖不能正常地被人体各组织器官吸收，在血液中增多，被尿液排泄。而糖尿病患者本身营养吸收就不好，如果过度节食，各种微量元素、营养物质补充不足的话，不但对治疗糖尿病没有好处，对自身危害也很大。

　　因此，糖尿病患者更应注重“吃”，而不是不吃或少吃，但要掌握正确的饮食原则。目前国际上推荐的糖尿病饮食为高碳水化物-低脂饮食，即碳水化物提供的热量占总热量的50%以上，脂肪供热的比例不能超过30%。在合理控制总热量的基础上，适当提高碳水化物的摄入量，对改善糖耐量和提高胰岛素的敏感性均有益处。

　　要想均衡饮食，需注意以下几点：

　　（1）保证足够的碳水化物量

　　碳水化物提供的热能占总热量的50%~60%，谷类食物则是碳水化物的主要来源，如大米、玉米、小麦、高粱、荞麦和燕麦等，每人每天至少应吃300~500克。同时我们提倡粗细搭配，粗粮含有丰富的膳食纤维，可帮助糖尿病患者延缓葡萄糖的吸收，减缓血糖的升高幅度，同时可增加饱腹感，促进排便，故建议可适当用粗粮、杂粮代替部分米面。

　　（2）限制脂肪的摄入量，适量选择优质蛋白质

　　脂肪摄入量应以其产生的热量占总热量的25%~30%或更低为宜，减少饱和脂肪，每日胆固醇的摄入以低于300毫克为宜。而蛋白质的摄入量以其产生的热量占总热量的20%为宜，其中至少1/3为动物类优质蛋白和大豆蛋白。蛋白质摄入标准，成人患者为每天1克/千克体重，孕妇、哺乳妇女为每天1.5克/千克体重，儿童为2~3克/千克体重。

　　（3）选择营养合理的多样化食物

　　世界上没有一种食品是“十全十美”的，要多样化饮食，才可以起到取长补短的作用。

　　在肉类选择上，应少食肥肉、内脏等。

　　奶制品如牛奶和豆奶，是保证糖尿病患者钙来源的主要食品，可以每日饮用250~500毫升。有些患者饮用鲜奶后有不同程度的肠胃道不适，可试用酸奶或豆奶代替，一瓶200毫升的牛奶可用400毫升豆浆替代。但如伴有肾功能损害者，最好还是饮用优质的牛奶为宜。

　　蔬菜类中，如胡萝卜、蒜苗、豌豆、毛豆等热量较高，土豆、山药、芋头等含碳水化物较高，因此应适量食用。而其他蔬菜如绿色蔬菜，则可每日食用500克。

　　在水果方面，如红枣、香蕉、柿子等含糖高的水果或干果应限量食用。如果患者血糖空腹超过7毫摩尔/升以上，餐后血糖超过11.1毫摩尔/升以上，就不宜食用水果，可以用一些番茄、黄瓜来代替。我们建议，水果一般放在两餐之间食用较宜。

　　（4）餐次安排应合理

　　每日至少保证三餐，按早、午、晚餐各1/3的热量，或早餐1/5，午餐、晚餐各2/5来分配热量，养成定时、定量的良好进餐习惯。

　　在饮食中，我们还应注意升糖指数和升糖负荷这两个概念。升糖指数是指测定吃了碳水化物食物之后血糖即时升高的指标，升糖负荷是测评某种食物含有多少升糖碳水化物的指标。举例说明，西瓜一类的食物升糖指数高，因为其所含淀粉和糖分导致血糖迅速升高。但是这类食物的升糖负荷却很低，因为一人份的该类食物中，其所含的糖份是很少的。世界卫生组织推荐糖尿病患者食用低升糖指数、低升糖负荷食物为主的饮食。

　　（王卫庆主任医师每周三上午有特需门诊）

　　食物的升糖指数和升糖负荷

　　1.食物中的碳水化物含量愈多，升糖指数就愈高，特别是精制的白面包、白饭、白砂糖。

　　2.纤维量愈高升糖指数愈低，所以多数全麦食物及绿色蔬菜，都被列为健康食物。

　　3.食物愈成熟升糖指数愈高，例如熟透的水果比未熟的水果升糖指数要高。

　　4.稀烂、磨碎或切粒的食物，较易被消化吸收，升糖指数较高。因此在食物的烹调加工过程中，不宜做得过于精细。

　　5.高脂肪食物比等量低脂肪食物具有相对低的血糖生成指数，但是应记住，任何类型的脂肪食物，不管它的食物血糖生成指数高低，都应该在限量范围内食用。

　　妊娠糖尿病的祸首：胰岛素抵抗

　　殷峻上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科副主任医师

　　如今，随着工作压力的增大、未来生活的不确定性及结婚育儿成本的节节攀升，越来越多的年轻人选择晚婚晚育，高龄产妇的大量出现导致了妊娠糖尿病的高发。另外，食物含糖量的日增月长也是妊娠糖尿病的一个祸因。

　　许多孕妇经血糖筛查发现自己血糖偏高都会问：“我为什么会生糖尿病？”这个问题回答起来既简单又复杂。说简单点就五个字：胰岛素抵抗。

　　胰岛素抵抗的原因

　　胰岛素抵抗通俗点说就是胰岛素的作用减弱了。举个例子，A和B两个人的血糖相同，可A的血浆胰岛素水平为10毫单位/升，B的血浆胰岛素水平为20毫单位/升，说明与A相比，B有胰岛素抵抗。粗略估算，B的胰岛素敏感性只有A的1/2；或者说，维持同样的血糖水平，B需要的胰岛素量是A的2倍。胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要成因之一，但2型糖尿病的胰岛素抵抗极为复杂，迄今一直为学者研究的热点。而妊娠糖尿病的胰岛素抵抗就简单得多，与怀孕时各项激素分泌增高密切相关。

　　怀孕时，

　　其他激素来“捣乱”

　　人体主要激素中仅胰岛素有降糖作用，其他主要激素都有明显的拮抗胰岛素、升高血糖的作用。妊娠时雌激素、孕酮、皮质醇、生长激素、甲状腺素和胎盘生乳素等各类激素大量分泌，干扰了胰岛素和受体正常结合，从而影响胰岛素的功效。由于胰岛素促进葡萄糖进入细胞，而胰岛素抵抗防止葡萄糖进入细胞，因此，葡萄糖留在血液中，血糖水平上升。孕妇为克服胰岛素抵抗，胰岛B细胞需要分泌比平时多1.5~2.5倍的胰岛素来维系正常的血糖。

　　胎儿“爱吃糖”

　　妊娠中期的胰岛素抵抗是自然生理现象，程度大约相当于2型糖尿病患者的水平。这一生理现象的意义在于为胎儿提供足够的葡萄糖。如果孕妇胰岛素敏感性正常，葡萄糖都被母体吸收，胎儿很难正常发育。然而即便如此，正常孕妇的血糖依然相对偏低，可见胎儿的吸糖能力有多强。

　　同样的胰岛素抵抗，为何大部分妊娠妇女血糖偏低而小部分孕妇有高血糖？这个问题至今没有确切的答案，但胰岛B细胞功能缺陷显然是极重要的因素。正常孕妇面对胰岛素抵抗时能够分泌出足够量的胰岛素供机体的需要，而小部分孕妇的胰岛B细胞分泌不出那么多胰岛素，无法克服胰岛素抵抗，导致妊娠糖尿病。

　　分娩后，孕妇体内的激素水平迅速回落，胰岛素敏感性快速恢复正常，对胰岛素的需求量也相应恢复到正常水平，糖尿病消失。但这类患者如果不改变生活习惯，随着胰岛素抵抗的日积月累，终将再次发展为糖尿病。因此，为了预防或延缓2型糖尿病的发生，有过妊娠糖尿病史的妇女应少食甜食，积极锻炼，尽量保持良好的胰岛素敏感性。

　　手术缓解糖尿病宜忌谈

　　邹大进第二军医大学附属长海医院内分泌科主任医师、教授

　　目前发现，代谢手术治疗2型糖尿病可达到完全“缓解”的效果。所谓“缓解”，其标准为：空腹血糖＜6.1毫摩尔/升、糖化血红蛋白＜6.5%、无需任何药物治疗。

　　美国目前手术治疗2型糖尿病的适应证为：体重指数＞35千克/米2并患有2型糖尿病的成年人，特别是通过生活方式和药物治疗很难控制血糖或相关合并症的患者，可考虑接受减重手术。

　　低体重指数（BMI）者能否手术

　　对于亚裔人群来说，体重指数超过35千克/米2的2型糖尿病患者仅占糖尿病患者的8%，如果按照美国的标准，对于国人来说门槛过高。因此我们在制订指南时可将适应证适当放宽。一项分析显示，代谢手术治疗体重指数＜35千克/米2的糖尿病患者是安全有效的。故在指南中规定“体重指数28.0~29.9千克/米2的亚裔人群中，如果其合并2型糖尿病，并有向心性肥胖(女性腰围＞85厘米，男性＞90厘米)，且至少符合2条代谢综合征标准：高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇、高血压。对上述患者行减重/胃肠代谢手术可考虑为治疗选择之一。”

　　另外，目前国内已有文献证明，体重正常的胃癌合并糖尿病的患者，在接受胃肠道重建术后依然可以获得糖尿病的“缓解”，而体重变化则不明显。这也提出了低体重指数的糖尿病患者能否使用代谢手术来治疗糖尿病的问题，还有待进一步研究。

　　哪些患者不宜手术

　　对1型糖尿病患者和部分病程很长、病情较重的2型糖尿病（术前其C肽水平非常低）患者来说，其胰岛B细胞功能已基本丧失，手术能够治愈糖尿病的概率大大减低，不建议行代谢手术。

　　另外，美国卫生研究院(NIH)指出：不推荐18岁以下肥胖儿童或青少年进行减重手术。年龄＞65岁的老年人接受减重手术存在着较大风险，术后90天内发生死亡的风险比65岁以下接受手术者高2.8倍，其中行胃减容手术者的病死率更高。

　　对身体一般状况较差、基础疾病较多较重的患者，手术风险亦会大大增加，亦不提倡行代谢手术；对于心理障碍较明显的患者，预示着其术后依从性较差，很难适应术后生活方式的改变，也不推荐行代谢手术。

　　如何选择手术方式

　　一般来说，病程＜2年者可选择腹腔镜可调节胃束带术（LAGB），病程＞2年者可选用Roux-en-Y胃旁路术，体重指数＞45千克/米2者可选用胆胰旁路术。

　　笔者认为，在手术方式的选择上应权衡利弊，综合考虑各方面因素。Roux-en-Y胃旁路术减重效果确切，但是相应的手术并发症较多，适用于体重指数较高，肥胖共存病较多的患者。且要求患者有良好的心理状态、较强的依从性，以应对术后并发症的发生。

　　腹腔镜可调节胃束带术并发症相对较少，可以根据情况调节甚至取出束囊，比较适合有生育要求的育龄期女性患者，以及并存较多心理障碍的患者。

　　手术并非一劳永逸

　　代谢手术后需要终身支持，通常由外科医生、内分泌科医生、心理或精神科医生、营养科医生等组成的多学科治疗小组来完成。需要密切关注术后患者的血糖控制情况、营养素补充情况、饮食习惯以及心理状况。

　　长海医院目前的做法是术前评估及术后随访和管理工作主要放在内分泌科进行，指定专人协调各相关科室完成。另外开展内分泌营养联合门诊，方便患者就诊咨询。稍感不足的是随访人员对心理学或精神病学知识普遍缺乏，还不能为术后患者提供正规的心理支持，下一步准备将心理医生也纳入到联合门诊中来。

　　代谢手术治疗2型糖尿病疗效是确切的，但也不宜盲目开展，需要在有资质的综合医院进行。

　　注：体重指数（BMI）=体重（千克）/身高（米）2

　　自我血糖监测的科学管理

　　金杰上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科

　　苏青上海交通大学医学院附属新华医院内分泌科主任

　　一般来讲，糖尿病患者的胰岛细胞功能会随着病程的延长和年龄的增长而不断衰减，饮食、运动、睡眠、情绪、疾病、治疗等许多因素也时刻影响着血糖的高低。总体来讲，血糖是朝着不稳定的趋势发展的。在实际诊疗过程中，各种监测手段科学地联合运用，相互间取长补短，方能更加全面地掌握血糖的控制情况，同时也能合理地控制费用支出。

　　糖尿病患者在家中开展毛细血管血糖监测被称为“自我血糖监测（SMBG）”，是目前最具实用价值的一种血糖监测方式，受到国内外糖尿病专业学会的支持和推荐。迄今为止，没有确切的临床研究可以确定自我血糖监测的理想频次，而应由患者和专业医师根据病情和其他实际情况制订个体化的方案。

　　测量次数灵活调整

　　对于血糖控制不理想或病情危重者每日测量血糖的次数应达4~7次，或根据治疗需要灵活加以调整。

　　使用基础胰岛素者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量。在血糖达标前每周监测3次空腹血糖，每两周复诊1次，复诊前1天加测5个时间点（空腹、早餐后、午餐后、晚餐后和睡前）的血糖。在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后和晚餐后，每月复诊1次，复诊前1天加测上述5个时间点血糖。

　　使用预混胰岛素者在血糖达标前每周监测3次空腹血糖和3次晚餐前血糖，每两周复诊1次，复诊前1天加测5个时间点（空腹、早餐后、午餐后、晚餐后和睡前）血糖；在血糖达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前和晚餐后，每月复诊1次，复诊前1天加测上述5个时间点血糖。

　　使用胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）者在治疗开始阶段应每天监测血糖5~7次，建议涵盖空腹、三餐前后、睡前。如出现不明原因的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。达到治疗目标后每日监测血糖2~4次。

　　使用口服降糖药治疗的2型糖尿病患者应根据治疗方案和血糖控制水平决定SMBG频率和方案，一般可每周监测3天，在特殊情况下进行短期强化监测。

　　采用生活方式干预控制糖尿病的患者可根据需要进行血糖监测，用来了解饮食和运动对血糖的影响。

　　特殊情况如频发低血糖、妊娠、降糖治疗方案调整等，可以根据需要增加特殊时段的血糖测量。

　　需要注意的是，患者进行自我血糖监测，必须由专业医务人员对其进行监测技术和监测方法的指导，包括如何测血糖、何时监测、监测频率和如何记录监测结果，并定期对患者的自我血糖监测技术和血糖仪进行检查校准。

　　监测方式需要科学选择

　　目前来说，糖尿病患者的血糖监测方式有以下几种类型：静脉血糖、毛细血管血糖、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白、动态血糖，其中静脉血糖和毛细血管血糖按照采血时间的不同又分为：空腹血糖、餐前血糖、餐后血糖、临睡前血糖、夜间血糖和随机血糖。每一类型的血糖监测，都有其自身独特的意义，患者在进行选择时，可根据监测的目的、操作的可行性等进行选择。

　　糖化血红蛋白

　　--长期血糖控制状况的“金标准”

　　糖化血红蛋白是糖尿病专业学会推荐的应定期监测的指标。如果把快速毛细血管血糖监测比作在校学生的日常小测验，那么糖化血红蛋白无疑就是对于学期成绩的总评。我国糖尿病学会推荐，新诊断的糖尿病患者和血糖未达标的患者应每3个月到医院测量一次糖化血红蛋白，而血糖已基本达标的患者则可3~6个月测量一次糖化血红蛋白。通过标准方法测定的糖化血红蛋白的正常值范围是4%~6％，一般糖尿病患者应控制7.0％以下。而年老体弱、频发低血糖、存在心血管意外风险的患者可酌情提高控制标准，妊娠期间则应尽可能将糖化血红蛋白控制在6.0％以下。

　　当患者血糖波动较大，或者出现无症状低血糖情况时，可入院进行动态血糖监测。但糖尿病专业学会并未就动态血糖监测的时机和频度作出推荐或硬性规定，应由医患双方根据实际情况灵活掌握。

　　值得强调的是，尽管血糖监测对于糖尿病的管理和治疗具有重要意义，但监测血糖本身并不能使糖尿病得到更好的控制。患者应及时将血糖监测的结果报告给专业医务人员，由医务人员酌情采取适当的诊疗措施，以求达到更好控制糖尿病的目的。

　　（作者每周三上午有特需门诊）

　　小针也要大重视

　　孙皎复旦大学附属华东医院内分泌科主任医师

　　胰岛素是一把双刃剑。糖尿病患者应根据不同年龄、不同血糖、不同胰岛功能、不同病程的选用恰当的胰岛素种类和剂量，可有效控制血糖，减少并控制并发症的发生发展。反之，不恰当地使用胰岛素将会是致命的！胰岛素属于高危药品。所以，在注射胰岛素前应充分了解一些注意事项，这样才能保证安全、有效。

　　根据个人实际情况科学注射，注射胰岛素种类和剂量的选择需咨询专业医生；

　　注射前要洗手并保持注射部位清洁；

　　每个针头原则上只能使用一次，如果针头反复注射后出现疼痛感，意味着针头已经变钝、弯曲或出现毛刺(针头的细微改变只有在显微镜下才能看到)；

　　不要与他人共用注射笔和针头；

　　在注射预混胰岛素时应先将注射笔转换180°充分混匀；

　　定期监测血糖，不可随意停止注射胰岛素，尤其是1型糖尿病患者；

　　自己注射胰岛素的老人，在注射胰岛素后，等候进餐期间切忌做各种家务，以免运动过量发生低血糖，并且不要忘记或延误进餐；

　　如果外出就餐，最好把胰岛素带到就餐处，在进餐前注射，以防等餐时间过长，引起低血糖；

　　要经常变换注射部位，可以在腹部肚脐5厘米以外、大腿外侧、上臂外侧等部位注射，硬结处不能注射胰岛素，以免影响吸收；

　　如注射部位出现肿胀、红斑、硬结、水疱等不良反应，应咨询医生；

　　应妥善保管好要丢弃的胰岛素安瓿、废弃针头及包装盒；

　　仔细阅读有关胰岛素存放的相应说明。

　　糖尿病患者用药10大误区

　　郭郁郁上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科副主任医师

　　陆颖理上海交通大学医学院附属第九人民医院内分泌科主任医师

　　糖尿病患者需要长期使用降糖药物来控制血糖，但很多患者在药物的使用过程中存在一些误区，以致于影响了疾病的控制。

　　1

　　药物选择不正确

　　如肥胖患者应使用促胰岛素分泌剂（如达美康、瑞易宁等），一些1型糖尿病的儿童患者使用磺脲类口服降糖药，消瘦患者或心、肺、肝、肾功能异常者使用二甲双胍类药物，都是不合适的选择。需要注意的是：急性并发症如酮症酸中毒或严重的慢性并发症如糖尿病肾病等患者，应该尽量避免使用口服降糖药。

　　2

　　用药方法不对

　　不同的药物有不同的服用方法。比如磺脲类药物应在饭前半小时服；双胍类药物应在餐中或餐后服；糖苷酶抑制剂（如拜唐苹）应在开始进餐时随饭嚼碎同服；一些短效或预混胰岛素应在餐前注射。错误地使用药物，不仅会降低疗效，还会导致低血糖等不良后果。有些患者会自己随意调节降糖药物的剂量，一旦发现空腹血糖升高，就擅自加大药量，殊不知，由于清晨皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗激素分泌增多，仅在黎明短时间内出现高血糖，我们称之为“黎明现象”，药量加大常会导致夜间低血糖，高龄患者甚至会诱发心肌梗死和脑梗死的发生。

　　3

　　忽视个体化用药，“人云亦云”

　　有些患者喜欢互相交流用药经验，觉得血糖控制得好的患者用的药物一定是好药，随即跟风使用。其实糖尿病具有很强的差异性，不同个体之间，其年龄、胖瘦、病理机制及伴随病情状况差别很大。因此，应根据个人的具体情况来选择用药，绝对不能“人云亦云”。

　　4

　　视胰岛素为“鸦片”

　　许多患者认为胰岛素是“鸦片”，一旦用上就会形成“依赖”。事实上，胰岛素是人体自身胰腺胰岛B细胞所分泌的、调节新陈代谢(尤其是糖代谢)所必需的一种生理激素。对于病程较长的重症2型糖尿病患者，由于其胰岛功能近乎衰竭，口服降糖药往往是“病马加鞭”，以致疗效欠佳甚至完全无效，在这种情况下，必须及时启动外源性的胰岛素治疗。近年来，随着糖尿病治疗理念的更新，提倡2型糖尿病患者尽早使用胰岛素，既可以保护胰岛B细胞的功能，还可以更好地控制血糖，有效减少并发症的发生。

　　5

　　过分担心药物的副作用

　　有些患者担心长期用药会损害肝肾功能，因此，常常擅自停药或减少剂量，这种做法相当危险。对于肝肾功能正常的患者来说，只要不是长期过量服用，还是比较安全的，高血糖所造成的严重后果要远远大于药物所致的副作用。但是，肝肾功能不全的患者由于药物排泄障碍，药物及其代谢产物在体内缓慢积聚而加重肝肾负担，延长了药物的作用时间，易致肝肾功能恶化甚至低血糖昏迷，因此需在医生的指导下选择对肝肾功能影响小的药物。

　　6

　　迷信“根治”广告

　　有些糖尿病患者盲目地相信一些所谓“根治”糖尿病的广告，服用某些“中药”而停了西药，以致延误了治疗时机并加重病情。就目前的研究而言，糖尿病尚不能根治，所有宣称可以根治糖尿病的广告都是虚假宣传，不可相信。而且就单纯降糖效果而言，中药起效不及西药快，但可以结合一些中药协助糖尿病慢性并发症的治疗。此外，还有些患者在服用药物的同时服用了一些掺杂未知西药成分的保健品，常会误导医生的判断，甚至出现低血糖等意外，故还需避免服用成分不明的保健食品。

　　7

　　过度降糖

　　一些糖尿病患者谈“糖”色变，在血糖控制上过于严格，进食极少或超剂量服用药物，这样不仅使药物不良反应增加，而且容易矫枉过正，引发低血糖，甚至出现低血糖昏迷，非常危险。

　　8不监测血糖

　　糖尿病治疗的“五驾马车”中，自我管理是必不可少的一项，其中血糖的监测有助于了解病情控制情况及临床治疗效果，同时也可作为选择药物及调整药量的重要依据。有些患者只顾埋头服药，不定期监测血糖，往往延误病情，待到并发症出现时悔之晚矣。

　　9

　　注射胰岛素后放开饮食

　　有些患者常常提出这样的问题：我注射胰岛素后，是不是就不用控制饮食了？答案是“否”。糖尿病的治疗是一项综合治疗，饮食控制、运动锻炼和药物治疗缺一不可。饮食控制和运动是贯穿于整个病程的，摄入热量的增加会增大胰岛素的需要量，导致体重增加和胰岛素抵抗。因此，无论何种药物治疗，饮食管理都是其中不可或缺的一个环节。

　　10

　　忽略并发症的治疗，只顾降糖

　　2型糖尿病常存在代谢综合征，除了高血糖，常合并有高血压、高尿酸、血脂紊乱等情况。有的患者常只顾血糖的控制而忽略其他合并症的治疗，而往往这些因素会使得患心脑血管疾病的风险增加。因此，重视合并症的治疗，可减少或减缓糖尿病并发症的发生。

　　（郭郁郁副主任医师每周三上午有专家门诊，陆颖理主任每周二上午有专家门诊）

　　小心低血糖

　　我先讲3个真实的故事。

　　故事1：最近报道了上海华山医院抗生素研究所一位医生在国外飞机上抢救一名患者的故事。此航班在飞行途中一名女乘客突然昏迷，当时地面是战区，无法降落，机组人员即在机上找医生，这位中国医生挺身而出。当时机上只有一个急救箱，他找到血糖仪，测患者血糖为“0”。而箱内没有注射用葡萄糖，只有口服的胶状葡萄糖装在“牙膏”管内，还有几支胰高糖素，也是装在小眼药膏似的管内，但头上有消毒针头。他当即将胰高糖素注入患者肌肉内。不久，患者即有些清醒，他再将“牙膏”管内的葡萄糖挤进患者口中，患者随即清醒过来。事后得知，患者在上飞机前注射了胰岛素，但没有吃东西。中国医生救人的这一举动，得到了机长及全体乘务员、乘客的赞赏，他非但救了患者的命，而且免于全机迫降于战区。

　　故事2：不久前我在门诊遇到这样一个病例。一个中年人在外地体检被查出患了糖尿病，未在当地诊治，却买了“××降糖丸”吃，其包装盒上写有“纯中药”保健品字样。他空腹来诊，查血糖为4.5毫摩尔/升。我劝他先改善生活方式之后根据血糖情况再考虑如何用药。可是过了一个小时后他又来找我，说感到头晕、心跳、出冷汗，要求再查一次血糖。这次血糖只有3毫摩尔/升。我让他赶快吃些含糖饮料或食物，以后不要再吃此“降糖丸”。

　　故事3：1956年某一天我值大内科夜班时，清晨4、5点钟护士来叫我，说有一原来很虚弱的患者突然起来大叫大闹。他入院诊断是腹内肿块待查。我查过患者后认为可能是低血糖，当时没有袖珍血糖仪，注射也是直接用注射器上的针头。我请护士立即静脉注射50%葡萄糖100毫升，但注射前先抽血，供天亮后查血糖。患者在注射后安然入睡，这符合低血糖的诊断。可是我下班后把血送到检验科，结果血糖值非但不低反而很高。我反复思考其中的原因，最后想到可能是护士为了避免患者刺第二针，就用抽过葡萄糖注射液的针头抽血。第二天还是我值夜班，清晨又因同样情况来找我。这次我让护士把抽血和注射的针头分开。这次血糖只有2.8毫摩尔/升。到了第3天，他就亡故了。尸体解剖结果显示腹膜后巨大淋巴肉瘤。

　　这3例低血糖案例，症状及处理各异。但在临床中，低血糖相当常见，但不一定能被诊断出来。如马路上突然昏倒的老人，如果手腕上有糖尿病标牌，又是全身冷汗、心跳快、面色苍白，就很可能是低血糖；学生久站着开会突然昏倒，可能因没吃早饭而致低血糖。但要明确诊断是否是低血糖，得查血糖，血糖低于3.3~2.5毫摩尔/升，即可确诊。

　　对于发生低血糖的患者来说，大多是因使用降糖药过量。如第1例及第2例，第2例虽未吃过正式的降糖药，但这个“中药”降糖丸，肯定偷加了降糖西药。除了明确低血糖外，还要查明病因，有些不是降糖药过量也可有低血糖症状，如第3例，如是胰岛细胞瘤则更会反复发生低血糖。因此，我主张每一个精神异常的患者都要查血糖，脑卒中、肿瘤等都有发生低血糖的可能，及时处理可延长患者生命。

　　至于处理，要视病情及当时条件而定。血糖下降不多，出现交感神经兴奋症状，如头晕、心悸、冷汗等，此时神志尚清应立即口服糖类，如第2例。血糖再降出现神经精神症状，如第3例及第1例，只能注射用药，一般是静脉注射葡萄糖。如第1例的条件只有急救箱，国外是准备了一次性胰高糖素注射针，很方便，国内急救车上也有准备。

　　此外，有些老年糖尿病患者，因为神经系统已受损，可能发生未察觉（无症状）的低血糖，只能靠血糖仪及早发现，这时，我们就要提高警惕了！