抗抑郁药在肠易激综合征治疗中的应用

　　肠易激综合征（IBS）是一类以慢性或发作性腹痛、腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，和其他功能性疾病一样，IBS病理生理机制尚未完全阐明，可能与胃肠道动力异常、内脏高敏感、精神心理因素、神经一内分泌。免疫功能紊乱、肠道感染及遗传等因素有关。

　　临床上对本症采用综合治疗，包括饮食和生活调整、针对主要症状的对症治疗（包括缓泻剂、止泻剂、高选择性钙离子通道拮抗剂及解痉剂等）。15％一20％患者经常规治疗无效或效果欠佳，症状持续或反复发作，患者频繁就诊，严重影响工作，生活质量显着下降，同时也耗费了大量的医疗资源。人们已经注意到精神心理因素在IBS发病、症状发作与持续、治疗效果等方面起着不可忽视的作用。

　　IBS与焦虑抑郁在发病因素上具有特征性联系，包括高水平的心理压力、滥用药物史、普遍抑郁和焦虑障碍家族史、相似的遗传因素以及对抗抑郁剂的治疗反应。IBS患者的精神紧张往往先于或伴随肠道症状出现，提示精神心理异常在IBS发病中可能诱发或加重患者症状。精神心理压力可使胃肠道功能失衡，导致胃肠运动紊乱及内脏高敏感，并通过刺激内脏高敏感诱发IBS患者症状发作。

　　IBS患者面对应激事件的消极应对方式也是导致症状发作和加重的一个原因。已有证据显示，IBS患者在遭遇应激性事件后，情绪刺激会对肠道蠕动功能产生影响，引起胃。结肠反射过度、胃排空改变、小肠收缩及传输增强。精神心理因素可通过中枢和周围神经系统两条途径影响胃肠功能，其中脑。

　　肠轴在IBS的发病中起主要作用。通过脑功能核磁显像技术（fMRI）发现IBS患者中枢神经系，精神心理应激可通过刺激中枢的情感活动系统（emotionalmotor system，EMS）参与患者内脏高敏感的形成，对胃肠道功能产生影响。EMS包含5一羟色胺（5-HT）及去甲肾上腺素能纤维，接受来自躯体、内脏的神经冲动刺激，经由中枢神经系统整合后，通过神经内分泌机制和自主神经支配全身。

　　动物实验表明心理和生理应激可使大鼠胃排空延缓、结肠传输加快，进一步研究发现中枢神经系统通路中内源性促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）通过脑内CRF受体参与调节胃肠道运动，内源性5-HT释放并与5-HT，受体结合亦参与上述过程。IBS与精神心理因素相互作用，互为因果，其症状也可能是焦虑和抑郁的躯体化表现，而这些顽固的躯体化症状又可加重患者精神心理障碍。

　　临床观察中发现经常规治疗无效的IBS患者合并精神心理障碍的比例高达70％一90％，一项荟萃分析显示57.9％的IBS患者经抗抑郁治疗有效。

　　抗抑郁剂治疗IBS的可能疗效机制主要基于：

　　（1）通过脑一肠轴作用于内脏功能神经，调节肠道蠕动及降低内脏敏感性；

　　（2）通过作用于5-HT递质系统抑制5-HT再摄取，进而提高中枢神经系统5-HT、去甲肾上腺素及多巴胺水平，调节下丘脑。垂体一肾上腺轴、甲状腺轴，改善焦虑抑郁症状，提高焦虑抑郁患者的认知功能，提高痛阈、缓解疼痛。

　　同时，应注意，IBS患者抗抑郁治疗有其特殊性，临床研究显示合并明显焦虑抑郁及躯体化症状的难治性IBS患者使用抗抑郁剂治疗可获得症状缓解，国际上对IBS患者使用抗抑郁剂治疗的适应证尚未形成共识性意见。

　　根据相关资料及临床经验总结如下几种情形，供临床医生在考虑IBS患者是否需要抗抑郁治疗时参考：

　　（1）IBS患者合并明显抑郁焦虑；

　　（2）IBS患者合并明显躯体化障碍，或有性虐待史，需考虑使用抗抑郁药物或精神心理治疗；

　　（3）就难治性IBS患者而言，IBS症状长期迁延不愈，可导致患者出现焦虑、抑郁情绪障碍，从而进一步加重其躯体症状，这些心理生理因素的相互作用可能是导致患者常规治疗无效的基础。

　　因此，针对这类IBS患者，在医患充分沟通的基础上，可尝试使用抗抑郁剂以改善整体症状旧。

　　临床中使用的抗抑郁药物种类繁多，并无相关资料推荐何种抗抑郁剂更适合IBS患者。临床上药物的选择宜根据患者具体情况，充分考虑抗抑郁剂对肠道症状的可能影响，必要时征询精神心理专科医师的意见。

　　口服抗抑郁剂可出现镇静、抗胆碱能作用、心脏传导异常等不良反应，不良反应的出现会极大地影响患者用药依从性。建议抗抑郁剂从小剂量开始，通常初始剂量为治疗精神疾病推荐剂量的1／3-1／2，并根据患者肠道症状、躯体化症状及情绪、睡眠改善情况进行剂量调整，通常为7d后加量。

　　对多数IBS患者来说，治疗有效剂量比精神心理科常规使用剂量小，疗效出现需要2～3个月。对伴有明显焦虑抑郁情绪及躯体化障碍的患者，维持治疗时间较长，需半年至1年，甚至更长时间，必要时需精神心理专科会诊，并辅以精神心理行为治疗。

　　患者在初次使用抗抑郁药物治疗时，会因药物增强体内5-HT、去甲肾上腺素或多巴胺能神经作用，出现口干、多汗、嗜睡、失眠、头晕、心动过速或便秘等不良反应，这通常是患者中断治疗的主要原因旧J。因此，在开始治疗前让患者和家属充分理解抗抑郁剂治疗的重要性、可能的疗效和不良反应是保证治疗成功的关键。

　　在抗抑郁剂治疗IBS的研究中存在纳入病例数较少、脱落率较高等情况，这使得对抗抑郁剂治疗IBS的疗效评估受到影响。有必要研究IBS抗抑郁治疗的适应证，设计随机双盲安慰剂对照性研究，客观评估抗抑郁剂的疗效和安全性，进一步探讨抗抑郁剂治疗IBS的疗效机制，以指导临床规范治疗。