辨治失眠的经验法

　　1 火热上扰，治宜清心为先

　　《先醒斋医学广笔记》所说“治不寐以清心火为第一要义”，是治疗失眠的经验总结。临床遇有失眠而伴心烦者，不论由实火、虚火所致，均应注意清心。由实火所致失眠多为心、肝火盛，上扰心神而致，其发病多与情志因素相关。由于心情焦虑而引动心火者，往往心烦而失眠，伴有舌痛生疮，舌红苔黄，脉偏数，治当清心泻火;用黄连导赤散加味，药用黄连、生地黄、竹叶、通草、栀子、麦冬、川牛膝、生龙骨、生牡蛎等。由于情志抑郁，肝气郁结，久而化热化火，以致肝火偏盛、上扰于心、心神不宁而失眠，出现失眠心烦，多梦，性情急躁易怒，或伴胁部胀痛不适，目赤，口干口苦，舌红苔黄，脉弦数;肝火常引动心火，临床多呈心肝火盛为患，伴有上述心火证候;治当清肝泻火，兼以清心除烦;一般多用黄连导赤散加牡丹皮、栀子、夏枯草清肝。肝火盛者，酌加龙胆草以清泻肝火，再酌加重镇安神药物，如磁石、生龙骨、生牡蛎等。

　　2 阴虚火旺，治重交通心肾

　　阴虚为患，是导致失眠比较多见的病机，或为心阴不足，或为心肾阴虚，尤其重视心肾阴虚的相互影响。心阴虚甚或病久，常累及于肾，以致心肾阴虚;或肾阴亏虚，不能滋养心阴，均可导致心肾阴虚。阴虚所致失眠，既有心神失于滋养，又有水不制火，阴虚火旺，虚火上扰于心，以致心神不宁。偏于心阴虚为主者，失眠多伴心烦，或有心悸，舌红，少苔，脉细或数;若伴见头晕目眩、腰膝酸软、手足心热、盗汗等症者，为心肾阴虚。吴师治阴虚失眠，多以张仲景百合地黄汤为基础加味。心阴虚为主者，合天王补心丹加减，药用百合、生地黄、麦冬、当归、白芍、柏子仁、酸枣仁、五味子组方，滋阴养心安神;心烦者，稍加黄连或栀子清心除烦。心肾阴虚火旺者，合黄连阿胶汤加味，药用百合、地黄、白芍、阿胶、麦冬、元参、黄连、黄芩、鸡子黄、柏子仁、五味子组方。百合地黄汤是《金匮要略》治疗百合病的用方，方中百合可养心阴，清心安神;生地黄养阴清热，既入心经，滋阴清热，又可滋养肾阴，《珍珠囊》谓其“补肾水真阴”;故二者合用，可用以治疗心肾阴虚之失眠。黄连与肉桂合用名曰交泰丸，“能交心肾于顷刻”，心肾阴虚之失眠可合用该方以交通心肾。对于阴虚火旺所致失眠，在养阴的基础上，用生地黄，或加少量黄连以清心。

　　3 血失其和，治当养血化瘀

　　心主神在于血之营养，《素问?八正神明论》指出:“血气者，人之神。”《灵枢?平人绝谷》曰:“血脉和利，精神乃居。”若血失其和，则血不养神，是导致失眠、多梦的常见病变。吴师认为血失其和而引起失眠，既要重视因于血虚而心神失养，还要注意因于血瘀而不能养神。

　　血虚而失眠，多由劳心过度，即经常所说的思虑过度，劳伤心脾;或由久病、失血而致血虚。《血证论?卧寐》指出:“心藏神，血虚火妄动，则神不安，烦而不寐。”临床出现失眠，或伴心烦，多梦，易醒，心悸，健忘，头晕目眩，舌淡，脉细;血虚多兼心脾气虚，伴疲倦乏力，纳差，脉虚弱无力等症。若以血虚证候为主者，以四物汤合酸枣仁汤加减;应用时重用熟地黄、当归、白芍，减川芎，加何首乌或夜交藤，多能取效。证属心脾气血两虚者，用归脾汤加减，或选用《不居集》所载益荣汤(人参、黄芪、茯神、当归、白芍、枣仁、柏子仁、远志、紫石英、木香、甘草、生姜、大枣)加减，两方作用大同小异。应用上述两方应注意酌加养血之品，如何首乌、阿胶等，增强养血安神之功;配用益气药物，在于健脾益气以生血，改善疲倦乏力等症状。 血瘀而失眠，多由于久病或外伤而致，血瘀则神失所养。《医林改错?血府逐瘀汤所治之症目》列有“不眠”、“夜不安”、“夜寐梦多”等症，指出“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。”“夜睡梦多，是血瘀。”若“夜不能寐，用安神养血药治之不效者，此方若神。”血瘀而致不寐，应引起临床注意。出现上述症状，并伴有疼痛，舌质紫暗或瘀斑瘀点、脉涩，呈现明显血瘀证候者，以血府逐瘀汤加丹参，再酌加安神之品。失眠病久，凡兼见瘀血之证，吴师常在辨证用方中，适加当归、丹参以活血。

　　4 痰热内蕴，治需和胃降逆

　　过用辛热肥甘或嗜酒，可使痰热内蕴，上扰心神，以致心神不安而失眠。随着人们生活水平的提高，饮食结构的改变，痰热扰心所致失眠临床日趋多见。凡失眠而伴有心烦，头昏沉重，或胃脘满闷、舌红偏胖、舌苔黄腻、脉滑数者，则应从痰热辨析。治当清热化痰为主，吴师多选用温胆汤为主方。应用该方需适当重用竹茹，增强清热化痰作用。但该方清热之力不足，尚应加瓜蒌、竹沥汁等清热化痰;心烦热重者，酌加黄连或栀子清心除烦。《素问?逆调论》指出“胃不和则卧不安”，在清热化痰治疗的同时，应注意合用和胃降逆之法，调理脾胃功能。《灵枢?邪客》所载半夏汤(半夏配秫米，即后世称谓半夏秫米汤)可“决渎壅塞，经络大通，阴阳和得”，使胃气和降，痰热下行，有助于改善失眠状况，在痰热证的治疗过程中，应注意半夏的运用。

　　5 辨证为基，治应结合安神

　　治疗失眠，既要强调要辨证论治，灵活选方，在此基础上，尚需注意安神药的合理配用，这是提高临床疗效的重要环节。安神药的功效特点各有不同，其兼有的其它作用亦有所异，因此，应注意合理选用。血虚失眠多选加酸枣仁、夜交藤、大枣等，补养心肝，养血安神，夜交藤应适当重用。阴虚失眠多选加柏子仁、百合、酸枣仁，滋养阴血不足以安神。痰热失眠在清化痰热的同时，多选加合欢皮、远志，或适当重用茯苓。情志不遂、心情抑郁而不寐者，加用合欢花或合欢皮，《神农本草经》言其“安五脏，和心志，令人欢乐忘忧”，是解郁安神的主要用药。兼血瘀者可加琥珀化瘀安神。凡失眠之实证尤其是因于惊恐不安、肝阳上亢所致失眠更应选用重镇安神药物，如生龙骨、生牡蛎、磁石等，并适当重用，但一般少用朱砂有毒之品。失眠之虚证在补虚治疗的同时，亦可选加重镇安神药物，但不宜重用。

　　6 治验举例

　　赵某，女，31岁，于2004年8月30日来诊。主诉失眠、多梦3年余，加重2周，长期服用中成药无效。患者失眠多梦，有时心烦，伴有腰困、手足心热、便秘，心情紧张后心跳加快，舌红，舌尖有瘀点，脉象弦细。诊为不寐。辨证属心肾阴虚火旺兼血瘀。治取滋阴清热、养血安神之法，兼以活血。处方:百合15g、生地黄15g、炒酸枣仁15g、知母10g、茯苓15g、夏枯草10g、清半夏10g、合欢皮20g、夜交藤30g、柏子仁15g、麦冬15g、丹参20g、生甘草6g，4剂，水煎服。

　　2004年9月3日复诊时，前述症状均有减轻，睡眠改善，大便调，仍腰困，舌质偏红，舌尖有瘀点。拟在上方基础上合用六味地黄汤补肾滋阴，原方加熟地黄10g、山药12g、山茱萸10g、牡丹皮10g。连服4剂后，症状基本消失。

　　失眠属于心神病变，除药物治疗外，吴师还特别强调要重视心理及生活方面的调理。要劝慰患者调摄情志，喜怒有节，心情舒畅，解除思想负担。服药期间及睡前须戒烟酒、咖啡、浓茶。生活要规律，按时作息，养成良好的睡眠习惯。居住环境要安静，应设法避免或消除噪音。每日应有适当的体力活动，加强体育锻炼，促进身心健康。服药应在午休前及晚上临睡之前，这对于提高临床疗效都具有重要意义。

（实习编辑：陆云云）