韩济生院士谈颅脑手术戒毒

　　卫生部日前对颅脑手术用于戒毒叫停。北京大学神经科学研究所所长、中国科学院院士韩济生教授开展戒毒新方法研究十余年，他领导的研究成果在2004年版的美国戒毒权威教科书“物质滥用”中得到介绍。韩济生对“开颅戒毒”利与弊如是说。

　　问：是否有专管吸毒的神经通路?

　　韩济生：脑的各个部位有相对的功能特征，如大脑的后部(枕叶)管视觉，大脑的侧部(颞叶)管听觉等等。人们必然要问，有没有专管吸毒的区域?如果有，那么把这部分脑子毁坏，人是不是就不对毒品日思夜想，而又不影响其他功能呢?

　　在人脑中，确实有与愉快和奖赏有关的脑区。它位于脑的深部，从脑的发育来看，是处于比较原始的部分。正因为有这些原始的脑功能存在，使摄食、性活动等基本需求与愉快的感觉相连在一起，才能维持个体生存和种族繁衍。这是一个复杂的系统，牵涉到许多脑区。但神经生物学研究已经找到一些关键部位，把电极埋植在这些部位，施加微弱的电刺激，动物会显示愉快的表现，甚至终日按压电钮，乐此不疲。生理学家把这些脑区称为“奖赏系统”。后来发现，不用电刺激，而用特定的化学物质也可引起类似的效果，而烟、酒、吗啡、海洛因、可卡因、摇头丸等等都可直接、间接兴奋这个系统。使用这类易于成瘾的物质(或称“毒品”)，成了激活“奖赏系统”的捷径，或打开“欣快”之巅的钥匙，且其效率极高，可以将此系统的功能发挥到了极致!这就是毒品引起欣快感的关键所在。

　　总起来看，脑内并不存在毒品专用的神经通路，很可能毒品是利用了人的正常“奖赏系统”使之高效发挥，到达极点。这就必然会推论：彻底毁损这个生理系统，很可能会影响到生理上应有的食欲、性欲等正常功能。这是一个合理的推论，但目前还没有明确的答案。

　　问：如何判断一种新疗法的有效性与安全性?

　　韩济生：一种新药上市以前，要经过漫长的研究过程。简言之，无非是检验其治病的有效性和对人体的危害(安全)性两个方面。鉴于脑细胞破坏后极难修复或再生，因此对颅脑手术更应慎重对待。这方面有很多经验教训可资借鉴。

　　我在1947年进入上海医学院就读医学系，1951年到中山医院实习，我负责管理的病房中有一位患者，因癌症转移发生严重疼痛无法解决，而做了“前额叶切断术”。手术后患者的性格发生了剧烈变化：从焦虑抑郁转为对任何事(包括癌痛)都采取“无所谓”态度，甚至谈笑风生。还开一些幼稚的玩笑，例如半夜起床，在同室病友床下放置的每个脸盆中都撒一点尿。此后不久，卫生部发文明令禁止此项手术。在上个世纪40年代该手术也曾应用于严重的躁狂型精神病的治疗(所谓“精神外科手术”)，术后患者由躁狂转为冷漠。由此实例说明脑手术确有可能引起人的精神、心理、性格发生改变。现代的微创手术引起的脑损伤较小，有可能使脑手术的不良反应减轻，但如对手术的范围不加严格界定，各医院各行其是，在“保守商业秘密”的盾牌下，将活人的脑作为试验场，不受任何制约，甚至企求由此获得“诺贝尔奖”。各地医院为追求高额收入(每个手术平均2至3万)而盲目加以推广，其后果不堪设想!在此情况下，卫生部对此项手术宣布“暂停”是完全必要而及时的。

　　问：临床科学研究与医疗服务有何区别?

　　韩济生：1、从程序上，在临床开展一种带有潜在危险性的新疗法，应该提出开展此疗法的科学依据，包括文献资料、动物实验数据等，由本单位和上级部门审查批准，立项执行。显然，每级医疗部门应服从上级医疗行政部门的相关决定。

　　2、医患关系方面，要向患者充分说明参加此项科研的利益与风险，在知情同意书上签字。由于吸毒对家庭的危害性特别强，家属一般都有十分强烈的治疗愿望，甚至不太考虑治疗的不良后果。所以我们对颅脑手术可能引起的远期后果需要加以充分说明，还应介绍医学上现有的其他选择，而不应将签署“知情同意书”作为“走过场”对待。

　　3、手术费用：颅脑手术费用较高，每例可能达到几万元。从理论上讲，既然属于科研范围，这笔费用应由科研经费支出。特别是手术以外的费用，例如脑电图、脑磁图等等检查，属于科研范畴，其费用更不应由患者负担。俄罗斯脑研究所做了几百例脑手术戒毒以后，政府明令该手术属于科学研究范畴，不应向患者收费，这一措施值得参考。

　　问：手术停止下来，还能做什么研究?

　　韩济生：暂停手术以后，有很多科学研究项目可以进行。

　　1、戒毒效果的评定：药物依赖分为身体依赖和精神依赖两方面。身体依赖表现在停药后出现一系列“戒断症状”，如全身酸痛、呵欠、流涕、失眠等等，这是易于检查的;精神依赖主要表现在对毒品的渴求(“心瘾”)，这是难以定量的，而且与所处环境有密切关系，可以在长时期内反复起伏。因此只观察几周或几个月，就宣称“戒毒成功”是没有意义的，一般设定一年或二年为期限，经严格随访确未复吸，可判定戒毒成功。在此过程中，采用统一的量表，记录迁延戒断症状及精神依赖的程度，是极为必要的。

　　2、不良反应的评定：检查的范围应包括感觉、运动、心理、认知等方面。例如破坏伏核，很可能会影响运动功能和空间定位能力，从而影响驾驶车辆的精确性;如果破坏海马，很可能会影响工作记忆;如果破坏前额叶，很可能会影响认知功能等等。

　　3、反戒毒效果和不良反应与手术部位和破坏范围相联系，找出其规律。总结出破坏哪些脑区疗效好而不良反应少;破坏哪些脑区疗效差而不良反应大，这些资料应该具有很大的学术价值，对今后如何进行手术治疗有重大参考意义。也有可能通过这些病例的分析，扎扎实实走出一条创新的科研之路。

　　问：颅脑手术是惟一的戒毒之路吗?

　　韩济生：为什么脑手术戒毒吸引了如此众多的关注?一是因吸毒导致家破人亡，危害太大;二是求医无门，迄今仍无明确有效的解决办法。因此明知手术方法价格高(数万元)、风险大(可能智力受损)，也甘愿冒此风险。一位吸毒者的母亲关于“领回一个白痴儿子也比守着一个吸毒儿子强”的哭诉，是对战斗在戒毒一线的医务人员最强烈的鞭策。

　　实际上，脑手术戒毒不应该是吸毒者求治的最后一个选择。在药物治疗中，继美沙酮之后，丁丙诺啡被认为是一个新的更有前景的选择。最近美国出版的“物质滥用”教科书第4版中介绍了许多非药物戒毒方法，其中第49章介绍了“针刺戒毒”，应用韩氏戒毒仪在穴位上施加高度程序化的电刺激进行治疗，以一年以上不复吸作为戒毒成功指示，可以使海洛因成瘾者的戒毒成功率达到20%以上。那么为什么不先试用这种“非侵入”、代价小、比较成熟的戒毒方法，争取以最小的代价取得最大的成效?如果失败，再对大脑进行比较强烈的干预手段也不为晚。

　　韩济生院士慎重建议：由卫生部出面组织一个独立的专家组，从现有全国范围已做过该手术的几十个医院中，选择资料较完整的2至3个医院，收集颅脑手术后1至2年的病例200至300例，按统一标准进行调查研究。明确该手术的疗效和安全性，一年内完成任务，其结果将有重大科学价值，并对今后工作有指导意义。

　　韩济生院士指出，科学从来没有停止过前进的步伐。这种步伐是坚定的、踏实的，决不是浮躁的、急于求成的。激进的科研思维与宽厚的人文关怀必须互相结合，才能创造出人民期待的、高效而安全的治疗方法，造福于人类。

（责任编辑：谭静宇）