严重创伤病人一般标准护理

　　严重创伤是在不可抗拒和不可预料的突然外力作用下，对人体造成的多发甚至致命的脏器和系统的损伤。以骨折为主体的多发性脏器系统的损伤，往往导致创伤性休克、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、肾功能衰竭、多系统多器官功能衰竭、脂肪栓塞综合征等严重并发症。治疗上先抢救生命，然后抢救肢体。严重创伤后，病情复杂，护理以安全需要、生理病情反应需要、依赖需要互相制约、互相影响。常见护理问题包括：①焦虑;②恐惧;③躯体移动障碍;④营养失调;⑤疼痛;⑥体温过低或高热;⑦体液过多;⑧组织灌注量不足;⑨气体交换受限;⑩有皮肤受损的危险。

　　一、焦虑

　　二、恐惧

　　三、躯体移动障碍

　　以上一~三均参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。

　　四、营养失调

　　相关因素：

　　1 限制蛋白质摄入：肾衰时。

　　2 贫血。

　　3 摄入不足：昏迷，食欲下降时。

　　4 机体代谢率增加：高热、感染。

　　主要表现：

　　1 食物摄入绝对或相对不足。

　　2 血清白蛋白低于正常。

　　3 血清铁低于正常。

　　护理目标：

　　1 病人摄入足够的营养素。

　　2 病人营养状态有所改善，表现在血清白蛋白值↑，血清铁值↑。

　　护理措施：

　　1 对肾衰病人，根据机体所需，设计合理的膳食结构。

　　(1)在肾衰早期：①限制蛋白时给予优质蛋白(鸡蛋、牛奶);②有继发感染时，可从每天20g增至30-40g。③限制食物中钾的摄入。④大量补充维生素。

　　(2)在多尿期及恢复期，补充含钾和铁的食物，如橘子汁、猪肝等。

　　2 对脂肪栓塞病人：昏迷期间鼻饲流质。

　　重点评价：

　　1 病人营养是否得到保证。

　　2 病人营养状态是否改善：血清白蛋白、血清铁值是否趋于正常。

　　五、疼痛

　　参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。

　　六、体温过低或高热

　　相关因素：

　　1 休克时血管收缩、周围循环灌注不足，导致体温过低。

　　2 脑缺氧致体温中枢失调，导致高热，如脂肪栓塞时。

　　3 感染：多为高热;但革兰阴性细菌感染引起的败血症可能为体温不升。

　　主要表现：

　　1 体温不升，肢端和肛门的温度差大于正常值(≤3-4℃)。

　　2 高热：T>39℃。

　　护理目标：

　　1 病人体温趋于正常。

　　2 引起病人体温异常的因素被解除或得到控制。