如何诊断肠系膜上静脉血栓

　　SMVT是临床上的少见病，误诊率比较高。它起病隐匿，早期无明显的临床症状与体征，因此早期诊断困难，多数患者在出现肠坏死后才得到确诊，此时已失去最佳治疗时机，且治疗效果欠佳，复发率和死亡率较高。因此早期诊断对该病的治疗及其重要，本组2例早期行CT及彩超检查确诊，经溶栓治疗愈后较好，避免了肠坏死及开腹手术。

　　SMVT的病因分为原发性和继发性两种，原发性的病因不明确，可能为移动性血栓性静脉炎的内脏静脉表现。继发性的病因常与腹部手术史、血液高凝状态、既往静脉血栓史、心力衰竭、门静脉高压症等有关。临床上常表现为进行性的腹部不适，同时多伴有腹胀、大便稀，次数增加，肠坏死时可出现呕血、黑便等消化道出血的症状。本组有4例患者入院3～5天出现呕血及黑便。腹痛部位常不固定，临床症状与体征不相符，压痛较轻而腹部疼痛不适显著。如出现肠坏死则出现腹膜刺激征以及全身中毒性症状。

　　对于该病的诊断，首先医生必须要有充分的思想准备，对于有腹部手术史、血液高凝状态、既往有静脉血栓病史等患者出现腹部不适、阵发性绞痛、大便习惯改变等症状而腹部无明显体征者应意识到SMVT的存在。本组病例通过详细询问病史对SMVT的早期诊断起到了一定的作用，有助于提高检出率。同时要注意动态观察疾病的发展，重视辅助检查的应用，尤其是影像学检查。X线：腹部X线摄片是一种常规的检查手段，6例行立位腹部平片，有4例显示肠管扩张，肠积气，膈肌抬高等非特异性的肠梗阻征象。但它对本病的诊断特异性较低，不能作为诊断SMVT的依据。CT：文献报道CT对SMVT的诊断符合率达到95%，增强扫描的静脉期发现静脉内充盈缺损，由于静脉壁强化而血栓不强化可出现典型的“靶环征”，为确诊的重要依据，平扫门静脉及肠系膜上静脉增宽以及腔内高密度影是提示本病的直接征象。增强扫描显示静脉腔内无对比剂充盈或低密度充盈缺损是明确诊断的“金指标”，对于临床高度怀疑血栓形成，但平扫静脉腔内显示不清时，应行增强扫描以明确诊断。本组2例从下级医院转来的患者均在当地医院行CT扫描，但未增强，由于对该病的认识不足而造成误诊。同时CT还可看到肠道缺血性改变：肠壁增厚，肠管横断面呈“面包圈”样改变;肠腔狭窄和腹腔积液;肠系膜水肿增厚呈“脂肪混浊征”改变等征象。CT不仅可以发现肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉的血栓，还能显示发病后腹腔内的病理改变，对疾病的评估及指导手术提供了有价值的信息，当CT未显示有透壁性肠坏死的征象时，说明此时病程可能处于早期阶段，可进行保守治疗，一旦发现肠坏死征象应果断手术治疗。本组有4例行CT扫描均发现静脉血栓以及肠坏死而手术治疗，避免了病情的进一步发展。MRI：MRI影像所见同增强 CT相似，如肠系膜静脉增粗，其内有低密度血栓影、血管壁分界清楚、边缘致密等，它对 SMVT的诊断敏感性可达100%。其优点是不用造影剂，但费用比较昂贵。本组有1例经MRI确诊。超声检查：该检查方法能直接评价肠系膜静脉和门静脉，提供半定量血流信息，可以证实血栓的存在或肠系膜静脉血流中断。及时的超声检查可发现腹腔内积液，肠管扩张，肠系膜上静脉内径增粗和低回声血栓充填;CDFI可见门静脉、肠系膜上静脉内无血流信号或血流异常。彩超可作为该病的初级筛选检查，本组2例经彩超发现肠系膜上静脉血栓的存在。但其诊断率受到多方面的影响如彩超医师的水平、彩超显像仪的质量以及腹部超声检查条件等。急诊超声检查还可帮助对其他急腹症做出鉴别诊断，不能确诊时应进一步行 CT扫描。选择性肠系膜动脉造影，它是一种可靠的诊断方法，同时还可以经动脉注射药物，作为介入治疗的途径，但为有创性检查，所以临床应用较少。

（实习编辑：罗荣兰）