糖尿病人血脂异常的治疗

　　糖尿病血脂异常患者应接受积极治疗。UKPDS研究结果显示，影响糖尿病临床预后的主要因素是LDL-C和HDL-C。几项冠心病一、二级预防试验及其糖尿病亚组分析结果显示，降低LDL-C水平可明显改善糖尿病和心血管病患者的临床预后。现有资料显示，他汀类药的疗效远比贝特类药物明显，FIELD研究本身也说明了这一点。因此糖尿病与心血管疾病患者血脂异常的治疗应该是一致的，都应遵循美国胆固醇教育计划ATP Ⅲ及其随后的“更新”意见，还应遵循具有中国特色的中国成人血脂异常防治指南(即将公布)，其首要目标均为降低LDL-C。现就几个临床工作中常见的问题论述如下。

　　糖尿病可伴高TG、低HDL-C、稍高LDL-C等血脂异常，或LDL-C水平正常。贝特类药正是降TG、升HDL-C，兼有轻度降LDL-C的作用。在此再次强调糖尿病的主要死因是冠心病，而通过调脂治疗防治冠心病的首要目标是降低LDL-C，首选药物是他汀类。根据糖尿病所伴不同类型的血脂异常，其治疗原则有3点：①TG>500 mg/dl(5.65 mmol/L)时应使用贝特类药物，首要任务是降TG以防急性胰腺炎。②TG>500 mg/dl但LDL-C未“达标”时，首要目标是降LDL-C，首选他汀类药；若用他汀类药治疗后LDL-C达标，但TG仍>200 mg/dl(2.76 mmol/L)，此时可在他汀类基础上加用贝特类药。FIELD研究显示，非诺贝特与他汀类药长期联用是安全的。③若TG<500 mg/dl且LDL-C“达标”，则应以降非HDL-C作为次要治疗目标，此时可用贝特类药或缓释烟酸。

　　除特别严重的血脂异常外，一般应选择单药治疗；对轻、中度TC和TG都高的混合性血脂异常，也可先选用血脂康进行单药治疗，因该药中含有明确的他汀成分，同时还含有他汀以外的其他多种有益成分，由此对轻、中度升高的TC有效，对降TG的效果也较一般他汀好，且不良反应少而轻，必要时，谨慎地联合用药也是安全的，但剂量应小，同时应对患者进行严密监测与随访。当他汀类药同贝特类药联用时，应尽量在贝特类药中选择安全性较高的药，如应首选非诺贝特而不是吉非贝齐，随访中除监测ALT、CK、BUN、Cr外，还应询问是否存在肌无力、肌痛等症状，如有明显异常应及时停药。

　　无论是他汀类还是贝特类，都应强调用合适的剂量，关注药物的安全性。对仅仅依靠增加一种药物的剂量，通过简单的“强化降脂”来追求进一步降低LDL-C水平的做法，建议医师应慎重考虑。一些大型研究已经显示，盲目大剂量强化降脂的进一步获益甚微，却带来了不良反应增加的风险。

　　关于脂蛋白a、小而密LDL和CRP等指标的临床意义，因仍存在种种问题，目前在实际临床工作中还处于商榷阶段。

　　总之，对糖尿病患者进行调脂治疗非常重要，但应积极而适当，应遵循指南中个体化处理的原则，确定具体的目标值，选用合适的药物及剂量，并坚持随访和监测安全性指标。最后，应强调在保障安全的前提下去争取获得更佳的疗效。

（实习编辑：朱文斌）