糖友服降糖药当“对症下药”

　　在门诊与糖尿病人的交谈中，经常会有患者问我“什么降糖药最好”，他们往往表示：“我要吃最好、最贵的药”。而我也会苦口婆心地对他们说：“没有最贵、最好的降糖药，只有最适合你病情的药。”目前，在中国市场上最常用的降糖药无非是以下几种，他们各有各的降糖特点，有其长处也有不足之处，最关键的是如何评估病情和选择不同作用机制的药物以达到最好的降糖效果。

　　一、双胍类

　　目前临床上使用的双胍为盐酸二甲双胍，它们的商品名不尽相同，如格华止、美迪康等。该药不刺激胰岛素的释放，主要是通过抑制肝糖原的分解，促进糖的利用达到降糖效果。很多糖尿病治疗指南，将这类药列为糖尿病治疗的首选药物，尤其对于体重超重或肥胖的患者效果更好。在使用的过程中，经常有患者对这类药有所顾忌，认为双胍类药物对肝肾功能有损害。其实，该药只是通过肝肾代谢而已，长期使用是安全的。但是若肾功能已经有损害，如果血清肌酐值>133μmol/L（1.5mg/dl）就应该停用或不用该药。如患者有缺氧性疾病，如心衰、慢性阻塞性肺病等，也应该避免或谨慎使用该药。服药的时间可以在餐前、餐中或餐后，具体的时间视患者的胃肠道副作用而定。

　　二、磺脲类促泌剂

　　这类药有格列本脲、格列奇特、格列喹酮、格列吡嗪、格列美脲，均通过促进胰岛素的分泌而降糖。大部分的药物是从肾脏代谢的，所以在肾功能不好时是要慎用的，而格列喹酮只有5%从肾脏代谢。这些药物作用的时间也不尽相同，所以要根据血糖谱来选用合适的药，而不是根据价格。磺脲类药物最大的副作用是低血糖，在用药时需要有防范意识，首先是通过自我血糖监测，去发现有症状或无症状的低血糖。其次在平时外出活动时，要随身带点糖果或饼干，也要随身带一张急救卡，以便在低血糖发生时可以自救或求助他人。另外，磺脲类药物会引起白细胞的减低，尽管发生率很低，但是也要提醒服用磺脲类药物的患者，定期复查血细胞。磺脲类药物的服药时间为餐前30分钟，需要注意的是，格列吡嗪的控释片是不能掰开服用的，否则会破坏药物的释放系统。

　　三、非磺脲类促泌剂

　　目前这类药是以那格列奈和瑞格列奈为代表的，也是控制餐后高血糖的代表药物。该药是通过促进胰岛素的一相分泌而降糖，作用快速，服药的方式为一餐一药，餐时服用。因为能够促进胰岛素的释放，所以也有可能出现低血糖。

　　四、α-葡萄糖苷酶抑制剂

　　以拜糖平为代表的这一类药，是通过抑制食入的碳水化合物的分解和转化，来达到延缓葡萄糖吸收的目的，对于60岁以上的老年人及饮食中以碳水化合物为主的糖尿病患者来说，效果更好。在单药使用时，不会出现低血糖，对控制餐后高血糖具有优势。在我国这类药已使用了十年之多，有较高的安全性。服药方式是药物随餐时第一口饭嚼服，不要随水吞服。腹胀、肛门排气增多是这个药物的常见副反应，有的患者可随服用时间的延长，副反应逐渐减轻。遇有肠道疾病、疝气时，要慎用，因为肠内气体增多，容易引起疝气的嵌顿。当肝功能有中重度损害时以及肾小球滤过率<25ml/分钟时，也要避免使用该药。

　　五、噻唑烷二酮类

　　这类药的代表药物是糖尿病患者都很熟悉的“马来酸罗格列酮”以及“盐酸吡格列酮”。它不刺激胰岛素的分泌，而是通过激活体内的过氧化物酶体增殖物受体，从而使胰岛素的敏感性增加发挥降糖作用，降糖作用稳定而持久，对于那些胰岛功能相对较好的患者来说，是一个不错的选择。这类药物每日服用一次，每次1～2片。

　　第六类药是胰高血糖素样肽-1的类似物，简称GLP-1，这类药在我国尚未上市，但预计在2009年，我国糖尿病患者在中国市场将会看到这种药。

　　综上所述药物的特点，在糖尿病的药物治疗上，我想对糖尿病患者提出如下看法：

　　首先，治疗糖尿病的药很多，但是必须是符合国家药物管理部门规范的药品，患者的用药安全才能得到基本的保证。同时患者也要认识到，并非最贵的药才是最好的药，而是根据患者不同的病情由专科医生选择治疗方案，最适合病情的药才是最好的药。

　　其次，患者之间的沟通是必须的，但是要知道，患者之间病情是不一样的，就象老百姓经常说的“千人千面”，糖尿病的治疗也需要“个性化”的处理。所以A患者治疗有效的方案用于B患者不一定有效，这与年龄、病程、胰岛功能以及诸多的因素有关。在治疗过程中，如果患者对治疗有想法或看法，应该尽可能地与您的主管医生沟通，在病情允许的情况下，得到一个最佳的治疗方案。

　　第三，就糖尿病本身而言，并不是疑难杂症。从病情控制角度说，更重要的是患者的自我管理。盲目而不断地变更就诊医院，不断地变更治疗方案，也就不断地付出经济的代价。笔者曾见过不少患者来医院就诊时，可以拿出目前所有种类的降糖药，每种药都有几个品牌，都是不同的医院，不同的医生开的药，而血糖却很糟糕。

　　最后一点是，药物和胰岛素对于病情的控制只是糖尿病治疗的一个方面，而最重要的是要建立良好的生活习惯，加强饮食的管理。控制饮食不等于节食，最近笔者看到一位患者，为了控制血糖，进食以“钱”为单位，个子1.70米，体重只有48公斤，并且还不断地往下降，而糖化血红蛋白仍高达8.7%，血糖并非象他所期望的“好”。类似这样的例子在糖尿病患者群体中并不少见。仔细询问才知道，患者是为了避免药物的副作用尽可能少吃药，因此才尽可能少吃饭。这样认识和处理只能使病情陷入到一个恶性循环之中，有害而无益。

（实习编辑：陈占利）