不孕症体格检查

　　不孕体格检查：

　　记录身高和体重为计算肥胖指数为体重/身高（Kg/m2）。无排卵月经稀发最常见于体重不足的妇女中。

　　体重的改变比绝对体重更有意义。WHO的研究显示：在过去一年内体重增加或减轻10%时，月经稀发和雌激素低伴闭经的发生率有所增加。

　　应测血压

　　估价体形和身高，在原发性闭经和矮小的病人中，伴有颈蹼提示特纳综合症，身材高者常是睾丸女性化。检查第二性征，如毛发分布和乳房发育。

　　若妇女出现体毛增多，应按毛发生长的部位每个部位程度分级。体毛过多可能与雄激素过多有关，需要了解雄激素来源于肾上腺还是卵巢。

　　在有月经的病人中不太可能乳房发育异常，但在原发性闭经中，它可指示雌激素低下。

　　用拇指与食指轻轻挤压乳晕可以引起泌乳。应进一步在镜下检查分泌物证实脂质球，否则应考虑并排除乳房其他器质性病变。

　　腹部检查：瘢痕　应除外任何能暗示全身性疾病的器官肿大并除外任何从盆腔产生的大肿块。

　　盆腔检查

　　三、辅助检查内容：

　　有盆腔炎史的病人比继发性闭经的病人更需要腹腔镜检查，而继发性闭经的病人更需要完整的激素测定。即使一个病人有双侧输卵管阻塞，也需要确定她的排卵情况。实验室的筛选检查。

　　泌乳素：

　　每个妇女应进行泌乳素测定。取血不应在盆腔和乳房检查后，也不应在清晨，因为深夜升高结束后不久可引起升高的假相。若水平升高应在一个月内复查，亦可在一个保留针内采集3~4个标本取其中的最低值是有价值的。重复升高需进一步检查下丘脑-垂体区影像以发现或除外垂体瘤。高泌乳素血症是继发性闭经或不规则月经的原因之一。在WHO的研究中，23%继发性闭经的患者有高泌乳素血症。在这些病人中需测量甲状腺功能。因高泌乳素血症与甲状腺机能低下有关。高泌乳素血症可引起泌乳。近1/4高泌乳素血症患者有泌乳史，但泌乳素水平正常者亦可泌乳，这些病例可不考虑。

　　甲状腺疾病：

　　不仅在高泌乳素血症患者中应重视甲状腺功能，在闭经、月经稀发或月经过多的病人中也应注意，因为任何一种月经失调都可合并甲状腺机能亢进或甲状腺机能低下而引起不育。

　　闭经：

　　原发性或继发性闭经的患者需要测血浆或血清雌二醇以了解内源性雌激素水平。结果低于100pmol/L为低值。为了发现是否有足够的内源性雌激素水平，需要进行黄体酮撤退试验。安宫黄体酮片或炔诺酮治疗后无出血为阴性，并且说明循环血中雌激素不足。若雌激素水平低或黄体酮撤退试验阴性须测血浆FSH。原发性闭经患者FSH水平高必须检查白细胞核型是否有染色体异常。在WHO的研究中，仅有4例女患者有异常的核型。在继发性闭经的患者中，FSH水平升高和内源性雌激素水平低落提示为不可逆的原发性卵巢早衰已是绝经后状态。病人雌激素低但FSH正常可用促性腺激素或脉冲LHRH治疗可能有排卵反应。

　　排卵状况：

　　当在排卵时，卵泡破裂形成黄体分泌孕酮。只有黄素化的卵泡膜细胞能分泌足量的黄体酮。未破裂的卵泡发生黄素化很少见。在28天周期中第20~24天（黄体期中期）内测血浆或血清孕酮水平大于18nmol/L提示有排卵。在周期长的病人中，从周期14天起每周测两次孕酮直至出现晚期上升。每个病人必须测孕酮，若其他参数提示排卵但孕酮水平低于18nmol/L，需在下一周期重复测孕酮水平。记录内分泌结果和基础体温共同作为一种估价有无排卵发生和排卵时间的方法。

　　用超声证实排卵可从连续扫描卵巢测量卵泡的生长并观察破裂的时间。

　　自从发展阴道超声探头以来卵巢的超声已是快速而容易的步骤。

　　子宫内膜活检是一种可能获得排卵证据的方法。在周期的黄体期采取的标本显示分泌期子宫内膜，证实卵泡已黄素化，这通常跟随排卵后，但亦可能在卵子未被释放而发生。子宫内膜活检很容易在门诊进行，或在腹腔镜时采取，但属一种选择性的检查。为了结果一致，子宫内膜活检和血浆孕酮标本应在同一日采取。月经不规律的患者在下结论之前孕酮应在10nmol/L以上才能认为有排卵，其他的实验可作为进一步的证据。在有或无其他证据时根据孕酮水平病人可分属以下三种情况之一：

　　◆持续排卵

　　◆持续无排卵

　　◆不规律排卵（在同一或不同周期之间有两项或更多的实验不一致）。盆腔结核；当可疑子宫内膜结核时，必须在月经前取子宫内膜活检或进行月经液微生物学培养。

　　子宫-输卵管：伞端阻塞时可见输卵管膨胀。若伞端受损但未阻塞时或可见延迟充满或溢出迟缓或输卵管口缩窄。子宫输卵管碘油造影的优点是当有输卵管梗阻时，可鉴别梗阻的部位，和从输卵管腔的直径看到输卵管损害的程度。也可能显示由卵巢囊肿而使输卵管扭曲或由造影剂积聚而显示盆腔粘连。

　　腹腔镜检查：

　　性交后试验：它虽在不孕检查中仍有一定的地位，但是一个有争议的试验。因为它与宫颈有关。

（实习编辑：吴洁浓）