肠镜上午做还是下午做好？

　　01 不论上午或下午，准时准点开始，肠镜的腺瘤检出率更高

　　肠镜已成为许多肠道疾病诊断和治疗不可或缺的检查之一，尤其对结直肠癌等恶性疾病的早期发现具有重要意义。随着肠镜的普及度越来越高，相信很多人都有过肠镜检查的经历，也纠结过要选择上午还是下午去做。上午和下午对肠镜检查结果到底有没有影响呢？

　　针对这一问题，美国哥伦比亚大学医学部Benjamin Lebwohl等人进行了一项单中心队列研究，探讨肠镜检查的时间安排是否影响肠镜检查的质量，结果于近日发表在Digestive and Liver Disease杂志上。

　　研究人员运用腺瘤检出率（ADR）评估肠镜检查的质量，已有研究表明ADR与间期结直肠癌风险呈负相关，是肠镜检查质量的重要指标。而肠道准备质量、仪器设备、是否全麻、麻醉停药时间等多种因素可能对ADR产生影响。

　　研究人员对2011年1月1日至2015年6月30日这4.5年内在哥伦比亚大学欧文医学中心接受门诊结肠镜检查，且年龄≥50岁患者进行了回顾性分析。根据检查时间将患者分为三组：准时开始或延迟肠镜检查小于1小时组，延迟肠镜检查1-2小时组以及延迟肠镜检查大于2小时组。

　　研究共计纳入了7905例进行结肠镜检查的患者，包括5390例上午病例和2515例下午病例。患者平均年龄为61岁，女性为57.5%，其中5402例准时开始或延迟≤1h，2043例延迟1-2h，460例延迟＞2h的病例，平均延迟时间为48分钟。

　　所有病例的总ADR为25.25%，上午和下午病例的ADR分别为25.16%和25.45%，差异无统计学意义（p=0.783）。随着延迟时间的增加，ADR显著降低，从延误少于1小时的26%降至延误大于1小时的23%（p=0.028）。

　　虽然上午或下午对ADR的影响无统计学差异，但研究人员发现，上午或下午会对退镜时间（指定在无病理情况下，从进镜到达盲肠开始，到退镜至直肠后取出所用的时间）产生影响，所有患者的平均退镜时间为9.23±4.48分钟，而上午的平均退镜时间为8.99±4.49分钟，下午为9.77±4.42分钟。

　　所有病例中，与延迟≤1h的病例相比，延迟1-2h的病例退镜时间显著缩短（p=0.0151）。当按上午、下午分层时，延迟1-2小时和延迟＞2小时与上午的退镜时间缩短有关，但在下午的病例中延迟不影响退镜时间。当在分析模型中包括内镜医师的因素时，这些相关性不再具有统计学意义，由此可知延迟肠镜检查会影响医师的操作。

　　研究者推测认为，长时间的延误可能会给内镜医师造成时间紧迫感，从而导致内窥镜医生匆忙赶工，降低检查质量。在上午的病例中，医师可能会感到更大的压力，因为上午时的待检查的病例更多，同时也担心操作太慢会耽误下午的另一位医师。

　　进一步通过多元变量回归分析，对年龄、性别、内窥镜师医师、准备质量等因素进行调整之后分析发现，与延迟≤1h的病例相比，延迟1-2h的病例检出腺瘤的优势比为0.88（95%CI 0.78-1.00，p=0.049），而延迟＞2h的病例检出腺瘤的优势比仅为0.81（95%CI 0.64–1.02，p=0.077）。

　　综上可知，肠镜检查开始时间的延迟大于1小时与ADR显著降低有关，正如作者在文中所说，“肠镜检查应该准时准点开展，肠镜开始延迟超过1小时会导致腺瘤检出率降低。”为了提高结肠镜检查的质量，尽量减少对结果的影响，医生和患者应共同努力。

　　02 燕麦和黑麦麸皮纤维改变肠道菌群，减轻体重和减少肝炎风险

　　西方饮食（WD）以高脂肪、高糖、低膳食纤维（DF）为主要特点。DF能够引起肠道微生物群的改变，从而调节肠道环境，促进健康。已有一些人类干预和观察研究表明，富含纤维的饮食与降低体重、改善胰岛素敏感性、降低血胆固醇有关，但代谢途径和作用机制尚不清楚。

　　为弄清楚DF对肠道微生物及其代谢产物的影响，与宿主代谢的相互作用。东芬兰大学公共卫生与临床营养研究所和香港大学生物科学学院合作进行了相关实验研究，结果于近日发表在Molecular Nutrition Food Research杂志上，研究表明食用燕麦和黑麦麸的膳食纤维有助于肠道有益菌的生长，从而改善胆固醇代谢，减轻西方高脂饮食引起的体重增加及肝脏炎症。

　　该实验中，研究人员用WD喂养雄性小鼠17周，另两组分别接受富含10％燕麦（OAT）或黑麦麸（RYE）的相同饮食。研究发现，与WD相比，饲喂富含燕麦或黑麦麸的小鼠，体重增加显着降低，黑麦麸组比燕麦组降低更明显。

　　高脂饮食会对肝脏造成影响，损伤肝功能，引起丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）和碱性磷酸酶（ALP）等转氨酶增加。与WD相比，补充燕麦和黑麦降低了ALT和AST的血清浓度，而ALP水平仍与WD组相似。燕麦和黑麦组中ALT和AST的降低与肝脏炎症的减轻尤其是肿瘤坏死因子（TNF）和Toll样受体4（TLR4）的肝mRNA表达水平降低有关。

　　与WD组相比，燕麦组的血清甘油三酯水平降低，燕麦组合黑麦组低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）变化不明显，但燕麦组HDL/LDL比得到了改善。

　　研究还发现， WD引起肠道菌群的显著变化，而补充燕麦或黑麦能够改善肠道菌群的变化。燕麦增加了乳杆菌的数量，黑麦组双歧杆菌显著增加。为进一步评估黑麦和燕麦对肠道微生物代谢物的影响，研究人员从小鼠盲肠中测量了短链脂肪酸（SCFA）的含量，即乙酸盐，丁酸盐和丙酸盐。WD显著降低了三种SCFA，燕麦和黑麦则增加SCFA含量。

　　综上所述，燕麦和黑麦麸皮纤维通过改变肠道微生物的组成，调节其代谢产物，在肠道中形成有利环境，从而改善高脂饮食相关的体重增加、胆固醇代谢异常、肝脏炎症等代谢紊乱。本研究重申了燕麦和黑麦麸纤维对健康的好处，嗜食肥甘厚味的人，不妨在饮食中增加一些燕麦和黑麦吧。

　　03 肠切除术后前三个月内Fcal水平的变化或可预测CD患者早期内镜下POR

　　克罗恩病（CD）是一种慢性炎症性肠病，常反复发作，缠绵难愈，肠切除术是一种重要的治疗方法，但不能治愈，术后复发（POR）仍是CD的主要关注点。

　　在CD患者粪便中特异性升高的粪钙卫蛋白可作为疾病预后的预测指标，为评估肠切除术后三个月内的连续粪便钙卫蛋白（Fcal）监测对CD内镜下复发的预测作用，来自法国克莱蒙奥弗涅大学的Anthony Buisson及其研究组进行了一项临床研究，结果于近日发表在Digestive and Liver Disease杂志上。

　　该研究是在一项观察姜黄素对CD治疗效果的多中心随机安慰剂对照试验的基础上进行了的辅助研究，分别在患者开始治疗（M0）、1个月(M1)、3个月(M3)时检测Fcal，在6个月（M6）时进行内镜检查。内镜POR定义为Rutgeerts评分≥i2b。

　　此项研究共纳入了48位CD肠切除术后患者，平均年龄 35.3±11.5岁，中位病程5年，女性29人 (60.4%)。

　　共有18例（36%）术后6个月出现了内镜POR。在基线、M1、M3时，有POR和无POR的患者之间Fcal水平无差异。通过分析M0-M1、M1-M3、M0-M3之间Fcal水平变化发现，与无内镜POR的患者相比，有内镜POR的患者Fcal水平的中值显著增高。

　　进一步分析发现，基线和M3之间的Fcal增加>+10%表现出最佳的预测性能， 可以较好的预测6个月内镜POR（敏感性= 64.7%，特异性= 87.5%）。

　　这项研究表明，肠切除术后前三个月内Fcal水平的变化可能有助于预测CD患者早期内镜下POR的风险。可以考虑将手术后的前三个月内进行连续Fcal测试纳入CD患者的术后管理方法中。

　　参考文献：

　　[1] Laszkowska M， Mahadev S， Hur C， Green PHR， Lebwohl B. Delays in colonoscopy start time are associated with reductions in adenoma detection rates. Dig Liver Dis. 2020;52(8)：905-908. doi：10.1016/j.dld.2020.06.011

　　[2]Kundi ZM， Lee JC， Pihlajamäki J， et al. Dietary Fiber from Oat and Rye Brans Ameliorate Western Diet-Induced Body Weight Gain and Hepatic Inflammation by the Modulation of Short-Chain Fatty Acids， Bile Acids， and Tryptophan Metabolism [published online ahead of print， 2020 Jun 11]. Mol Nutr Food Res. 2020;e1900580. doi：10.1002/mnfr.201900580

　　[3] Boube M， Laharie D， Nancey S， et al. Variation of faecal calprotectin level within the first three months after bowel resection is predictive of endoscopic postoperative recurrence in Crohn's disease. Dig Liver Dis. 2020;52(7)：740-744. doi：10.1016/j.dld.2020.03.020