肛门指检在肛肠疾病诊断中的重要性

　　[中图分类号]R574　[文献标识码]B　[文章编号]1672—4208(2009)24—00043—02

　　在肛肠疾病中，绝大多数的肛肠疾病可通过肛门指检作出初步诊断。人指感觉敏锐、活动灵活，可以发现很小的结节、溃疡，并触清其范围、硬度、位置和有无脓血粘液，有时能取得比内窥镜和x线更为准确的资料，所以有人称其为“指诊眼”：认为是肛管直肠疾病检查中最有效的方法之一，特别是对发现早期直肠癌有重要价值。

　　肛门直肠疾病在临床症状上有许多相似之处，如“便血”一症，就有许多疾病可出现，临床上不能仅凭患者主诉和症状就作出诊断，而必须首先进行最简单的检查——肛门指检。

　　1　肛门指检

　　1.1　方法　一般用右手食指戴指套，涂以液状石蜡、甘油或肥皂液。先轻轻按摩肛门。使患者适应。避免紧张，并触摸肛缘皮肤有无肿块、窦道索状物和外痔，并令患者深呼吸放松腹部和肛门肌肉，以减轻腹压和肌肉紧张，然后将手指轻柔地进入肛管直肠、依次检查肛门括约肌的松紧程度和触摸肛管直肠环。

　　1.2　在检查时的注意事项 (1)动作轻柔。因突然用力将手指插入肛门内，括约肌可因受到刺激而痉挛，产生疼痛，尤其是肛管有裂口、创面时，更要小心，这时可张口呼吸以减少肛门的紧张。(2)注意肛管的紧张度。正常肛管有较好的收缩力和弹性，仅能伸入一手指。若肛门括约肌松弛，则失去弹性，可进2-3指，并有排便失禁;如肛管的紧张度提高，常提示有炎症反应。(3)肛管直肠环检查。此环是由肛门内、外括约肌和肛提肌、耻骨直肠肌共同构成。此肌环收缩能力强弱可部分反应肛门括约肌的功能。(4)直肠内检查。几乎直肠下段8 cm左右的长度均可触摸到。应认真地检查直肠前壁、两侧壁至后壁后有无压痛、包块及狭窄，并注意包块的大小、硬度、活动度。(5)对于位置较高的肿块，可在蹲位或截石位作肛门指诊，这两?a href="http://jbk.39.net/keshi/waike/gc/9d195.html " target="_blank" class="blue">痔逦豢墒怪琢鱿乱疲赊训浇细卟课坏闹背Π１匾笨勺鲋背τ敫共克险锘蛑背τ胍醯浪险锛觳椋园┲浊址傅姆段Э商峁┯屑壑档淖柿稀Ｗ⒁庠谥背η氨冢行钥纱サ角傲邢伲钥纱ゼ白庸保挥ξ笕衔遣±碇卓椤?6)检查结束后，要检查指套有无血迹或粘液。注意血迹是鲜红色还是暗红色;粘液的颜色、性质、气味如何等，可作为诊断的参考。

　　2　肛门指检在肛肠疾病中鉴别诊断的临床意义

　　2.1　直肠癌　大多数可以通过肛门指检发现。在直肠黏膜上有结节突出可摸到高低不平，形如菜花状，质硬底宽，与下部组织粘连、固定(硬癌)，周围黏膜变厚，糜烂多有臭味的脓血粘于指套上，其表面可有溃疡，溃疡常在癌的中央，边缘常突起向外翻转，不平整，生有结节而底硬，肠腔常狭窄，如累及肠壁全周，可形成环形狭窄，不能通过手指(髓样癌)。

　　2.2　直肠息肉、纤维瘤 在直肠黏膜上，指尖可摸到圆形或椭圆形，光滑柔软肿块，基底呈蒂状与肠壁相连，活动性大，无疼痛，指尖带血。如触及呈卵圆及锥形，质硬肿块，向肠腔突出，基底与黏膜下层粘连，有压痛多为纤维瘤。

　　2.3　直肠脱垂　指检触及肛门括约肌松弛、直肠黏膜柔软呈折叠状，黏膜光滑松弛移动。

　　2.4　肛门直肠瘘　指检在齿现附近的肛隐窝处触及硬结或凹陷多为肛瘘的内口，肛门外无外口相通者为外内瘘，有外口相通者为全瘘。如内口位置与肛周溃破的外口呈放射状相对应，多为单纯性底位肛瘘。如硬结或凹陷在齿线以上或肠管的黏膜上，多为高位肛瘘，若摸到两个以上的硬结和凹陷，或有两个以上的外口及支管索条。多为复杂性肛门直肠瘘。

　　2.5 肛乳头瘤、肛乳头炎 指检在齿线处可摸到长蒂状质地中等、圆形可推动肿块，指套干净，为肛乳头瘤。指检肛门紧缩，在齿线处可摸到变硬、疼痛的凹陷(即肛隐窝炎)，也可摸到变硬肥大的乳头，为肛乳头炎。

　　2.6 内痔指检时肛门括约肌不紧张，在齿线上摸到柔软圆形、不固定单个或多个包块。为二期内痔。一期内痔不易摸到。三期内痔因反复脱出、黏膜增厚、粗糙、活动度大。如血栓形成。可摸到变硬的肿块。

　　2.7　肛裂　指检因肛门括约肌挛缩，肛门收缩变紧，会加剧疼痛，一般不做肛门指检。必要时可在麻醉下指检。在肛门处可摸到边高底浅有弹性的裂口(急性)或边硬底深无弹性的葵花子样溃疡裂口(慢性)，指套染鲜血。

　　2.8　肛门狭窄　指检时，肛门和直肠腔狭小，不能通过手指，周围结缔组织增生或有坚硬的纤维带(炎症性)和有半环形的疤痕组织(损伤性)，大便呈细条状。

　　2.9　肛门失禁　指检肛门呈松弛状，肛门常有大便附着。令患者收缩肛门，手指无括约肌收缩感。不能自制稀便者为不完全失禁，不能自制干便者，为完全失禁。

　　3　典型病历

　　在肛肠疾病中，肛门指检，意义重大。在临床上由于忽视肛门指检，易漏诊、误诊为痣疮或其他疾病。

　　病例1：患者女，47岁，主诉“便时肛门部疼痛伴便m 10多年”。患者，10多年前，就有大便时肛门部刺痛伴便血，经检查为肛裂，对症治疗后，症状好转。多年来一直反复发作，都按肛裂治疗，未引起重视。最近，又出现肛门部坠胀，排便时肛门部疼痛伴便血，用药后，效果一直不佳。随作肛门部检查：肛门外观欠平整，后正中见结缔组织皮赘，其上见陈旧性的溃疡。肛内指检：肛门紧缩，齿线处触及肥大的肛乳头，距肛门7 cm处直肠壁触及一质硬，表面凹凸不平，大约3.5 cm×5 cm肿块，指套上染有粘液和脓血。进一步作肠镜并活检，确诊为直肠癌。

　　病列2：患者男，53岁，主诉“肛门部肿块脱出伴便血10多年”。患者，10多年前，出现大便时伴便血，一直按痔疮治疗。近来，患者食欲不振、消瘦，并伴有排便次数增多，排便不尽感，里急后重等肛门刺激症状。辅助检查：大便隐m试验(+);血红蛋白80g/L。进一步作肛门部检查：肛门外观欠平整，截石位：4、5、6、7点见暗紫色痔核脱出，肛内指检，距肛门7 cm处直肠壁触及质硬，表面凹凸不平，大小约4 cm的肿块，指套上染有粘液和脓血。进一步作肠镜并活检，确诊为直肠癌。

　　以上两病例。均是因为未及时进行肛门指检，而误诊为肛门部疾病复发，延误了诊治。总之，肛门指检是肛肠疾病中最常见、最简单易行、最重要的检查方法。凡主诉有便血、便次增多、里急后重、大便形状改变的患者，应将指检列为常规检查，大约80%的直肠癌可在肛门指检中发现。指检为阴性而症状可疑者，应作肠镜，以进一步检查指检不能达到的直肠以上的病变。由于检查的位置特殊，有的患者不愿接受这种检查方式，延误了早期诊治的机会，有的甚至丧失了手术的时机，这应引起医患双方的高度重视。肛门指检只从形态上取得了初步诊断，为确诊，必须进一步取活组织作病理检查，以进一步明确病变的性质，发展程度，给诊断和治疗提供更可靠的依据。

（实习编辑：张欣）