“心境稳定剂”：困惑仍在继续

　　“心境稳定剂”（mood stabilizer）这一术语缺乏具体的、特异性的定义，不仅造成了概念上的混乱，也可能导致临床处方不够准确。尽管那些专攻心境障碍的医生能够敏锐地意识到，哪些药物对治疗双相障碍的特定时相或症状有效，但至于哪种治疗方案是眼前这名患者的最佳选择，有时仍不太确定。单个药物的效应被误认为是该类药物的类属效应（class effect），导致双相障碍的处方尽管主观上出于善意，但客观疗效经常不佳。

　　2017年9月的Bipolar Disorders中， Malhi和Chengappa博士建议制定一个更具体且能被普遍接受的定义，或完全放弃“心境稳定剂”这一术语。使用“抗躁狂药”、“抗抑郁药”或“预防复发的药物”等术语描述治疗双相障碍的药物，虽然可以为处方实践提供信息，但或许无法充分澄清临床情况。很多患者难以理解双相障碍这一概念，经常在诊室告诉医生，他/他患有“双相障碍和抑郁症”。双相障碍患者通常也很难理解，自己所使用的药物可能有多种用途；他们会将双丙戊酸钠视为“心境稳定剂”，而将喹硫平或拉莫三嗪视为“抗抑郁药”。如果向患者解释，他们眼中的“抗抑郁药”喹硫平不仅可以改善躁狂及抑郁症状，还可预防这些症状的复发，一些患者可能脑子一片混乱——他们主要关心的是解除眼下的痛苦（“抗抑郁”），而不是在短期和长期内“稳定心境”。

　　对于双相障碍患者而言，存在“一整套”典型的躁狂或抑郁症状，或者完全缓解，都不是临床常态；事实上，他们在大部分时间内存在阈下症状，且这些症状之间经常纠缠不清，常表现为情绪不稳、易激惹和焦虑，而目前的诊断分类系统并不能很好地反映门诊常见的上述临床表现。使用维度方法而非分类方法评估症状，可能更有助于准确了解患者的临床状况。

　　对于一些患者而言，将双相障碍的症状比作立体声系统的旋钮可能更为合适；不同的症状域有助于描述整体临床表现，正如不同的立体声成分有助于形成声音的整体质量。双相症状和体征问卷（Bipolar Inventory of Signs and Symptoms， BISS）是一种相对简洁的双相障碍症状评估工具，可基于躁狂、抑郁、易激惹、焦虑和精神病进行评估，而非简单地将症状划分为躁狂或抑郁两类。例如，BISS纳入了有关情绪不稳和焦虑的问题，而这些症状在其他量表和常规复诊中并不总能被捕捉到，进而能更全面地描绘患者的临床状况。

　　一个人或许会否认抑郁或躁狂的感觉，但仍可能受到显著的情绪不稳和焦虑的困扰；这些症状的存在表明，即便没有传统意义上可供诊断双相障碍的征象，双相障碍的症状仍是客观持续存在的。另外，已有研究证明，BISS具有较高的评分者间信度。了解哪些症状域已得到控制，哪些症状仍处于活动状态，有助于更好地调整治疗计划。改进双相障碍的评估工具可以更准确地识别双相障碍的临床状态，进而改善治疗计划。

　　临床中，一些分属不同类别的药物（如传统意义上的心境稳定剂、抗精神病药和抗抑郁药）能够治疗相似症状（如抑郁），而同类药物反而不一定能解决同一问题，这一现象仍令人困惑。然而，从深层次的机制出发，这些具有心境稳定作用的药物的差异并没有看上去那么大：

　　▲ 作为传统的“心境稳定剂”，锂盐、双丙戊酸钠及拉莫三嗪可通过抑制GSK-3 β及其他机制影响细胞第二信使系统，改善神经发生、细胞存活及神经可塑性；

　　▲ 非典型抗精神病药可通过影响线粒体促凋亡分子/抗凋亡分子的比例，减轻神经毒性；

　　▲ 抗抑郁药可提高脑源性神经营养因子（BDNF）水平，促进神经细胞生长及对抗神经毒性。

　　从这些治疗手段对细胞第二信使系统、神经细胞健康及神经可塑性的作用出发，而非简单地考虑其对神经递质或膜受体的影响，可以为探索双相障碍的治疗提供更有效的手段。上述生理学效应如何转化到症状学层面，目前尚不可知；未来仍需进一步开展研究，监测调控上述系统对行为症状的影响，可以为我们提供更多的信息。

　　然而，在缺乏此类研究的情况下，我们只能向患者解释：现有证据表明，某些药物有助于缓解双相障碍相关的特定症状，而药物联合治疗有助于改善多重症状。此类药物之所以被称为“心境稳定剂”，也是因为这些药物有助于治疗双相障碍相关症状，以及心境不稳。有时，承认自己的局限是我们所能做的最好的、最不容易误导患者的事情。