奥曲肽如何掌握用法用量？这8大应用，消化科医生必须了解！

　　生长抑素是一种含14个氨基酸的多肽类激素，在全身各器官均有分布，但在脑组织、胃肠和胰腺的含量较高，具有广泛的内分泌抑制作用。它在肝脏通过肽链内切酶和氨基肽酶的作用被迅速代谢，因此半衰期短。而在后续的开发中，研究者在其结构中加入了氨基酸以增强抗解酶的能力，延长活性或替换某种氨基酸，衍生出许多具有半衰期长，选择性强，代谢稳定特点的不同活性类似物，如奥曲肽、伐普肽等。

　　生长抑素及其类似物的临床药理作用丰富，现广泛用于治疗消化系统疾病。本文中，笔者就该类药物在消化系统的临床应用进行总结，望能促进临床合理用药。

　　01 临床应用

　　急性胰腺炎

　　■ 作用机制：

　　抑制多种内分泌激素的分泌，抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的释放，减少胰腺的内外分泌以及小肠和胆囊的分泌，降低消化酶活性，对胰腺细胞有保护作用.

　　■ 推荐剂量：

　　奥曲肽25～50μg/h静脉滴注维持或生长抑素250μg/h，连续72～120h，静滴维持。

　　防治胰腺手术后并发症

　　■ 作用机制：

　　抑制胃酸、胃蛋白酶和胃泌素的释放，减少胰腺的内外分泌以及小肠和胆囊的分泌，降低消化酶活性，保护胰腺细胞。

　　■ 推荐剂量：

　　生长抑素：手术开始时静脉滴注250μg/h，术后持续5日。对于内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）患者，推荐操作开始前250μg静脉推注＋术后250μg/h静脉滴注至少11h。

　　奥曲肽： 皮下注射一次0.1mg，一日3次，持续治疗7日，首次注射应在手术前至少1小时进行。对于ERCP推荐剂量≥0.5mg。

　　急性上消化道出血

　　■ 作用机制：

　　减少内脏血流量，降低门静脉压力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等，是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗。生长抑素静脉注射后在1min内起效，15min内即可达峰浓度，半衰期为3分钟左右，因此有利于早期迅速控制急性上消化道出血。

　　■ 推荐剂量：

　　生长抑素：首剂量250μg快速静脉滴注(或缓慢推注)，继以250μg/h静脉泵入(或滴注)，疗程5d。高危患者，可高剂量(500μg/h)持续静脉泵入或滴注。难以控制的急性上消化道出血，可根据病情重复250μg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次。

　　奥曲肽：急性出血期起始快速静脉滴注50μg，继以25～50μg/h持续静脉泵入或滴注，疗程5d。

　　小肠出血

　　■ 作用机制：

　　减少血管生成，减少内脏血流量，增加血管阻力和改善血小板聚集来减少出血。适用于出血病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗和治疗无效的患者。

　　■ 推荐剂量：

　　奥曲肽：先用100μg皮下注射，3次/d，共4周，第2周起采用长效奥曲肽20mg每月肌内注射1次，疗程6个月。

　　兰瑞肽：90mg每月肌内注射1次。

　　胰、胆和肠瘘的辅助治疗

　　■ 作用机制：

　　可抑制胃肠蠕动，减少胃肠道过度分泌，增强肠道粘膜对水和钠的吸收。

　　■ 推荐剂量：

　　生长抑素：连续静脉滴注250μg/h，直到瘘管闭合（2～20天），闭合后继续用药1-3日，而后逐渐停药，以防反跳作用。

　　肝硬化腹水引起的1型肝肾综合征

　　■ 作用机制：

　　收缩已显著扩张的内脏血管床，改善高动力循环，增加外周动脉压力，从而增加肾血流量和肾小球滤过率（GFR）。

　　■ 推荐剂量：

　　奥曲肽：联合米多君及人血白蛋白。奥曲肽100μg/8h皮下注射，如肾功能无改善，剂量可增至200μg/8h。

　　消化道肿瘤化疗相关性腹泻

　　■ 作用机制：

　　抑制胃肠道分泌和延迟肠道运送时间，以促进水钠的重吸收，还可通过抑制血管活性肠肽的释放而改善肠梗阻后腹泻的程度。

　　■ 推荐剂量：

　　①复杂性腹泻：奥曲肽100～150μg q8h或25～50μg/h civ(持续静脉注射)，若症状明显可加量至500μg q8h，48小时后腹泻仍未停止，可使用抗菌药物如喹诺酮类，用药至腹泻停止24小时。

　　②伊立替康所致迟发性腹泻：生长抑素(初始剂量100～150μg tid或25～50μg/h；如脱水严重，剂量可增加至500ug tid）和喹诺酮类抗生素进行治疗。

　　胃肠胰内分泌肿瘤

　　■ 作用机制：

　　与特异性生长激素受体结合，直接发挥作用；抑制促肿瘤生长的激素及细胞因子，或者抑制肿瘤血管生成，或诱导肿瘤细胞发生凋亡而发挥间接作用。

　　■ 推荐剂量：

　　短效奥曲肽：初始剂量为0.05mg，皮下注射，1-2次/d，可增加剂量至0.2mg/次，3次/d；

　　长效奥曲肽：正在皮下注射治疗且症状得到控制的患者，初始剂量为20mg/次，每4周1次，同时继续维持原皮下注射的有效剂量至第1次肌内注射后至少2周(部分需维持3-4周)；从未皮下注射者，应先短期(约2周)皮下注射，评估治疗反应和全身耐受性再肌内注射。用药3个月后，症状和指标已完全控制的患者，剂量可减至10mg/次，每4周1次；症状仅部分控制的患者，剂量可增至30mg/次，每4周1次。

　　02 不良反应

　　通过临床应用发现，生长抑素不良反应较少，主要有眩晕、面部潮红，静注过快可出现恶心、呕吐等，这些不良反应（ADR）较其治疗作用来说是可以接受的。

　　奥曲肽则可引起心动过缓或过速；血糖调节紊乱(包括糖耐量异常、低血糖，长期用药可致高血糖)；甲状腺功能不全(如促甲状腺激素降低、总T4降低、游离T4降低)，其他还有： 呼吸困难、便秘、粪便变色、脂肪泻、类似急性肠梗阻、急性胰腺炎、脱发、肝炎、黄疸等ADR。

　　2019年FDA批准修订奥曲肽注射液说明书，在【警告和注意事项】中增加：胆石症相关并发症，包括胆囊炎、胆管炎和胰腺炎。

　　我国《胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识（2014年）》则推荐对于长期接受奥曲肽治疗患者可行胆囊切除。

　　综上建议：生长抑素使用期间应密切监测糖尿病患者血糖。使用奥曲肽时，除了监测血糖以外，若长期用药还需监测甲状腺功能；用药前和用药后，应每6-12个月进行一次胆囊超声波检查。

　　参考文献：

　　[1]、中国急诊急性胰腺炎临床实践指南(2013年).中国医师协会急诊医师分会.

　　[2]、急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2015年).中国医师协会急诊医师分会

　　[3]、消化道恶性肿瘤合理用药指南（2017年）.国家卫生计生委合理用药专家委员会.

　　[4]、内镜下逆行胰胆管造影术围手术期用药专家共识意见（2018年）.中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会、中国医师协会胰腺病专业委员会、《中华消化杂志》编辑部，等.

　　[5]、肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2016年).中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会、中华医学会内镜学分会.

　　[6]、肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南(2017年).中华医学会肝病学分会.

　　[7]、小肠出血诊治专家共识意见(2018年）.中华消化杂志编辑委员会.

　　[8]、胰腺神经内分泌肿瘤诊治专家共识(2014年).中华医学会肿瘤学分会胰腺癌学组.