除了头孢，这些药也容易过敏致死！应对办法都在这了

　　前段时间，上海一例注射头孢曲松钠引发过敏性休克而导致死亡的事件引起了大家对于头孢类抗生素过敏反应的关注。其实日常生活中，过敏反应随处可见，一不小心可能就会丢了性命。

　　首先得明确过敏反应是一种可能导致死亡的医疗紧急情况！日常引起过敏反应的三种主要原因是药物、食物和膜翅目昆虫毒液，其中药物性过敏反应是致死性过敏反应最常见的原因[1，2]。

　　什么是药物过敏反应？

　　药物过敏反应是指药物反应中出现类似过敏症状的，有证据表明是由药物特异性抗体或Ｔ细胞引起的反应[3]。

　　据《药物过敏国际共识（International Consensus on drug allergy ）》，药物过敏反应属于B-型药物不良反应，世界卫生组织（WHO）把它定义为药物正常剂量应用于人体出现不可预测的、与用药剂量无关的、毒性的反应[3]。

　　由于药物种类众多，临床表现复杂以及很多机制尚不明确，因此目前药物过敏反应的分类是一项挑战。不同药物过敏反应表现出来的临床症状也各不相同。

　　哪些药物容易引起过敏反应？

　　2017年Giavina-Bianchi P等人的研究表明，在过去十年中，过敏反应的发病率和患病率不断上升，且主要是由于药物和食物引起[1]。

　　2018年发布的一项7年单中心药物过敏调查研究，纳入125例患者(1~74岁，中位年龄36岁)。发现其中药物引起的过敏反应中非甾体抗炎药(NSAIDs)占43%、抗生素占42%、麻醉剂占6%[2]。

　　NSAIDs和抗生素是造成药物过敏反应的主要原因。

　　常见药物的过敏反应如何处理？

　　治疗药物过敏最有效的策略是避免使用或停用药物[4]。如有可能，应使用化学结构不相关的药物替代。在选择替代药物时，应考虑药物间的交叉反应。另外药物过敏反应的附加治疗主要是支持性和改善症状的。例如，局部皮质类固醇和口服抗组胺剂可以改善皮肤症状。过敏反应严重的情况下，首选的治疗方法是大腿外侧肌注肾上腺素。

　　下面是一些常见药物过敏的应对策略。

　　1.β-内酰胺类抗生素：青霉素类过敏

　　青霉素是最常见的过敏药物，大约10%的患者对青霉素过敏。

　　应对措施

　　对于青霉素过敏的患者，治疗最好仅限于非青霉素类药物。碳青霉烯类药物(如亚胺培南)与青霉素的交叉反应不明显，在使用相关碳青霉烯类药物进行预防性皮肤试验后，可作为分级用药；

　　对青霉素过敏的患者一般对单环β-内酰胺类（如氨曲南）耐受性良好，但对头孢他啶过敏的患者除外；

　　也可考虑使用第二代或第三代头孢菌素，它们和青霉素的交叉反应程度已被证明低于与第一代头孢制剂的交叉反应程度。

　　2.头孢菌素过敏

　　头孢菌素最常见的过敏反应是黄斑丘疹和药物热，荨麻疹不常见，过敏反应罕见[5]。据报告有青霉素过敏和青霉素皮试阳性的患者，与皮试阴性的患者相比，对头孢菌素的过敏反应风险更高（6% vs 0.7%）[6，7]。

　　应对措施

　　有青霉素过敏史患者应在头孢菌素给药前进行青霉素皮试；

　　对阿莫西林过敏的患者应避免使用具有相同的R-基团侧链的头孢菌素(如头孢羟氨苄)，它们之间具有较高的交叉反应活性[8]；

　　同样，氨苄西林和某些头孢菌素类（头孢氨苄、头孢克洛）也具有相同的R-基团侧链，因此对氨苄西林过敏患者应避免使用，或只有在诱导药物耐受后才使用。

　　3.磺胺类抗生素过敏

　　磺胺类抗生素是引起药物过敏反应的另一常见药物，常与迟发性皮肤斑丘疹、史蒂文斯-约翰逊综合征（SJS）和中毒性表皮坏死松解症（TEN）有关。艾滋病毒（HIV）感染的患者发生磺胺类抗生素过敏反应的风险增加，这可能与免疫因素和频繁接触这类抗生素有关。

　　应对措施

　　非抗生素磺胺类药物(如噻嗪类利尿剂、一些非甾体抗炎药和抗惊厥药)的化学结构与磺胺类抗生素不同，不会发生交叉反应，通常可以安全地用于有磺胺类抗生素过敏史的患者；

　　有磺胺类药物过敏反应史的HIV感染患者可用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑(TMP-SMX)替代治疗。

　　4. 阿司匹林/NSAIDs类过敏

　　阿司匹林和NSAIDs可能会引起真过敏性和假过敏性反应，包括呼吸道疾病、荨麻疹、血管水肿和过敏反应的恶化。

　　应对措施

　　具有潜在慢性呼吸系统疾病的患者，如哮喘、鼻炎和鼻窦炎，可能会对阿司匹林和NSAIDs产生抑制环氧化酶-1 (COX-1)的反应；

　　阿司匹林/NSAIDs过敏患者通常可以安全服用选择性COX-2抑制剂；

　　NSAIDs的过敏反应通常具有药物特异性，因此，出现过敏的患者通常能够耐受其他NSAIDs。

　　5.局部麻醉药/全麻药过敏

　　对局部麻醉剂（如奴佛卡因、利多卡因）的真正过敏反应极为罕见；反应通常是由药物中的其他成分引起的，如防腐剂或肾上腺素。

　　全身麻醉期间的过敏反应通常是由于神经肌肉阻滞剂和抗生素引起的，但也与静脉麻醉剂（如异丙酚、硫喷妥钠、依托咪酯）、NSAIDs、氯己定和乳胶（如手术手套）过敏有关。

　　应对措施

　　使用无肾上腺素、无防腐剂的局麻药进行分级药物试验；

　　过敏专科医生确定是否是全麻药引起的过敏，确定过敏源，寻找安全的替代药物

　　6.放射造影剂过敏

　　放射性造影剂的过敏反应，包括严重的、危及生命的反应，与离子制剂相比，非离子制剂发生率似乎较低。

　　应对措施

　　使用包括口服糖皮质激素和H1-抗组胺剂在内的预处理方案来预防造影剂过敏；

　　使用低渗透剂。

　　另外，临床上一些疾病特别需要某一些药物治疗而又无其他药物可以替代时，可以考虑采用药物脱敏疗法。例如磺胺类药物用于HIV感染的患者、心脏病、风湿性疾病需要阿司匹林或NSAIDs治疗，但是又对其过敏的患者等等。

　　最后，采取有效措施预防药物过敏反应，是避免发生药物过敏反应的重中之重。

　　参考文献：

　　[1] Giavina-Bianchi P， Aun MV， Kalil J. Drug-induced anaphylaxis： is it an epidemic？. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2018 Feb;18(1)：59-65.

　　[2] Mota I，et al. Drug-induced anaphylaxis： seven-year single-center survey. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2018 Sep;50(5)：211-216.

　　[3]  Word Allerge Organization International ，et al. Consensus on drug allergy. Allergy. 2014 Apr;69(4)：420-37.

　　[4] Warrington R ，Silviu-Dan F ，Wong T . Drug allergy. Allergy Asthma Clin Immunol. 2018 Sep 12;14(Suppl 2)：60.

　　[5] Kelkar PS， Li JT. Cephalosporin allergy. N Engl J Med. 2001;345(11)：804–49.

　　[6] Seth D， Kamat D. Drug allergy. Pediatr Ann. 2018 Oct 1;47(10)：e419-e425.

　　[7] Park MA， Koch CA， Klemawesch P， et al. increased  adverse drug reactions to cephalosporins in penicillin allergy patients with positive penicillin skin test. Int Arch Allergy Immunol. 2010;153：268-273.

　　[8] Miranda A， Blanca M， Vega JM， et al. Cross-reactivity between a penicillin and a cephalosporin with the same side chain. J Allergy Clin Immunol. 1996;98：671-677

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