消化系统肿瘤与用药--大肠癌

　　大肠癌包括结肠癌和直肠癌，是胃肠道最常见的恶性肿瘤，发病率位于胃癌、食管癌之后，居第3位，近年来呈上升趋势。北美、澳大利亚、新西兰、北欧、西欧等国家和地区，大肠癌的发病率、死亡率占恶性肿瘤的第1、2位。大肠癌的病因尚未明确，其可能病因如下。

　　1. 饮食与环境 过量饮酒有诱发大肠癌的可能。饮食的成分有重要的作用，经常摄入过多的高脂肪、高蛋白、低纤维食物的人，其大肠癌的发病率通常较高。这可能是因为高营养而少消化残渣的食物不利于排便，食物在肠管内停留时间过长，从而使肠内的胆酸、胆固醇量增加，在肠道微生物(细菌)作用下，二者的代谢物及食物中致癌物质长时间刺激肠黏膜而致癌。蔬菜中纤维素可使粪便从肠道排空加快，因而肠内胆酸、胆固醇与细菌作用时间短，致癌物质产生和接触肠黏膜的机会减少，故膳食纤维可减少大肠癌的发病机会。

　　2. 腺瘤与息肉 大肠腺瘤是最重要的结肠癌前病变，特别是乳头状腺瘤(绒毛状腺瘤)的癌变率为40%~50%;家族性多发性结肠息肉癌变的危险性近100%。

　　3. 慢性炎症 溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病、慢性细菌性痢疾和阿米巴病、放射性肠炎、输尿管乙状结肠吻合术或胆囊切除术后等均是诱发大肠癌的高危因素。

　　4. 其他 遗传因素及亚硝胺类致癌物质、核辐射等。

　　【临床表现与诊断要点】

　　早期大肠癌多无临床症状，部分病人仅表现为大便隐血阳性。进展期大肠癌症状无特异性，右半大肠癌以全身症状如贫血、腹痛、腹部肿块为主，而左半大肠癌则以排便习惯改变、粪便性状改变、肠梗阻、肠绞痛、便血为主。晚期患者呈进行性消瘦、恶病质、黄疸、腹水等。一般以直肠癌多见，约占3/5，向上则逐段减少，到盲肠又增多;其中腺癌约占4/5，黏液癌占1/5，未分化癌占2%;可呈肿块型(预后较好)、溃疡型(预后较差)、浸润型(预后较差)。进一步检查如下。

　　1. 直肠指诊 能及时发现下段直肠癌，并可确定包块距肛门的距离、位置、形状、大小、硬度、侵犯直肠周围的范围、与直肠周围组织的关系等。结肠癌基因图谱将有助于本病研究。

　　2. 大便隐血试验 是普查大肠癌的初筛手段，但特异性差。

　　3. 癌胚抗原(CEA)的动态观察 对大肠癌的手术效果与术后复发的监测有参考价值。

　　4. 结肠镜检查 能直接观察病变，确定肿块位置、大小、形状、范围、硬度、活动度等，并能做活体组织病理检查，以明确诊断。

　　5. 气钡双重造影检查 可比较清晰显示肠黏膜征象，诊断正确率可达90%以上。

　　6. 其他影像学检查 B超、CT 扫描、磁共振成像(MRI)及经直肠超声(TRUS)检查等，可明确有无肝转移、腹腔淋巴转移，并可判断肠外浸润程度，为结肠癌的手术治疗方案提供参考资料。

　　【防治措施与用药】

　　宜多进食粗粮及膳食纤维如新鲜蔬菜、水果，保持大便通畅，及时治疗与大肠癌密切相关的结肠息肉病、溃疡性结肠炎等，以减少结肠癌的发生。早期结肠癌可经内镜切除，晚期患者力争手术治疗，并根据术后病理进行术后辅助化疗，同时给予中药及免疫综合治疗。据临床观察，大肠癌根治术后仍有约50%的患者复发和转移，主要是术前未能发现隐匿转移灶或术中未将病灶完全切除。故在手术中先行肿瘤腔内化疗或直肠癌术前灌肠给药，可阻止癌细胞扩散，杀伤和消灭癌细胞。术后继续化疗，有可能提高根治术后5年生存率。

　　1. 单一抗癌用药 可选用氟尿嘧啶(5-FU)[保甲]、去氧氟尿苷(脱氧氟尿苷，氟铁龙，5-FUDR)、丝裂霉素(MMC)、环磷酰胺(CTX)、洛莫司汀(环己亚硝脲，CCNU)[保乙]、卡莫司汀(BCNU)[保乙]、司莫司汀(MeCCNU)、伊立替康(CPT-11)[保乙]、奥沙利铂(草酸铂，L-OHP)[保乙]及雷替曲塞等，前述药物文献报道有效率仅9%~27%。亦有用多柔比星[保甲] (ADM)及同类抗癌药者;尿嘧啶替加氟(UFT)治疗大肠癌有效率25%~66.7%;卡莫氟(HCFU)[保乙]有效率35%~43%。

　　2. 联合化疗

　　(1)左旋咪唑+喃氟啶/尿嘧啶(优福定) 左旋咪唑50mg，口服3次/d，连服3d，休息12d后重复，疗程1年;尿嘧啶替加氟，口服3~4片，3次/d，连服2个月，经休息2个月后再重复，共1年。

　　(2)FA+5-FU 方案 亚叶酸钙(甲酰四氢叶酸，FA，CF)100~200mg，静脉滴注(先用);氟尿嘧啶(5-FU)600mg/m2，静脉滴注(继用，6~8h内给入)。以上药物1次/d，连用5d，每30d重复(用药5d，休息25d)。辅助化疗6个月。

　　(3)一般情况或骨髓脆弱者，成人替加氟(FT-207)200~300mg，3次/d;可口服尿嘧啶替加氟(UFT)2~4片，3次/d;或口服卡莫氟(嘧福禄，HCFU)200mg，3次/d。

　　(4)L-OHP+5-FU/FA方案(乐沙定试用方案)

　　① 奥沙利铂(草酸铂，L-OHP)，130mg/m2，静脉滴注2h，第1日;亚叶酸钙(FA)200mg/m2，静脉滴注2h，第1~5 日;5-FU300mg/m2 (≤500mg/d)，静脉滴注4h，第1~5日(接FA)。每21d重复1次。

　　② 时间调整法1：L-OHP25mg/(m2·d)，从10：00~22：00静脉滴注，16：00时达峰值，第1~5日;FA100~300mg/(m2·d)和5-FU300~600mg/(m2·d)，从10：00~22：00静脉滴注，16：00时达峰值，第1~5日。每21d重复1次。

　　③ 时间调整法2：L-OHP125mg/m2 从10：00~16：00，静脉滴注6h，第1 日;FA 300mg/(m2 ·d) 和5-FU 700mg/(m2 ·d)， 从10：00~22：00静脉滴注，16：00达峰值。21d重复1次。

　　(5)肝转移肝动脉插管灌注(HAI) 顺铂(DDP)80mg/m2，5-FU600mg/m2，肝动脉插管灌注(有条件则栓塞)，每月重复。

　　3. 中药提升血象参考方剂

　　(1)白细胞低下 黄芪30g，黄精30g，菟丝子6g，鸡血藤30g，枸杞子12g，大枣10枚，当归12g，紫河车10g。

　　(2)血小板低下 仙鹤草30g，鸡血藤30g，大枣10枚，枸杞子12g，当归12g，阿胶10g，土大黄15g，卷柏10g。

　　本文摘自化工化学出版社出版，戴德银、黄茂涛、张德云主编的《常见病用药及诊断》。