上海闵行模式拆解医改难题：加减适度 监管合理

　　上海医改已进入攻坚阶段。公立医院“以药养医”的顽疾如何破除，真正体现公益性，减轻患者的医药负担;医务人员的补偿激励机制、监督管理机制如何配套完善……上海闵行区的积极探索，为公立医院改革提供了可供参考的“闵行模式”。市委书记、市长韩正今年9月调研闵行社区医疗卫生改革进展时指出，要及时总结和推广闵行经验，加快上海公立医院改革。

　　上海各部门目前正密集调研以闵行区为代表的区县医改经验，“闵行模式”将在全市各区县社区推广，部分举措还将推广到四家郊区新建三级医院。连日来，记者深入闵行细细调查，试图解读“闵行模式”如何拆解医改难题。

　　闵行最新统计的一组数据显示：2012年至今，闵行的社区胃癌、肝癌等六癌监测发现肿瘤患者586例，其中早期199例，癌前期436例，早发现率达到68%，居全市第一。每个早发现病例意味着一笔卫生经费的节约，一个家庭命运的改变。

　　医学不断发展，肿瘤早发现却一直是个难题。因此，世卫组织考察后的评价是：“社区肿瘤早发现，闵行开了先河”。

　　“诊疗设备现代化仅为肿瘤诊断提供了可靠的技术手段，防治和干预的机制模式转变才是关键。”闵行医改相关负责人告诉记者，这仅是闵行医疗卫生改革的成果之一。

　　借助一张信息网，两张卡，一个监管平台，经过七年探索，闵行医改经验初具雏形。

　　用最简单的方法解说“闵行模式”：就是做好了一道“加减法”。

　　一道减法：“药房革命”斩断灰色利益链

　　在古美社区卫生服务中心，自动给药机实现病人刷卡自助取药，而当给药机中的药品接近下限时，供应商能通过系统知悉，及时补货。据此，医院药师得以专注于提供药学服务，确保病人获得个性化用药安全指导。

　　自动给药机进驻医院传递出“医药分离”的信号。2005年，闵行在古美社区卫生服务中心试行药品供应链一体化协议，将医院药房的信息管理系统与流通企业整合这被业内称为闵行“药房革命”的原点。借助信息化系统，闵行再造了药品供应流程：首先，在贯彻全市药品集中招标采购政策基础上做“二次遴选”，实行“一药一品一规一配送”，对供应商承诺单一来源，杜绝二次促销。其次，将医院药品流通中药品所有权和管理权让渡给药品物流供应商，药房实行存货托管，从经济上实现“医药分离”。第三，对医疗机构实行“收支分离”，医院药品收入全额上缴财政专户，统一结算货款……打出三记“重拳”，意味着医疗机构通过药品销售获利的利益链被斩断。

　　2009年，“药房革命”在闵行区区属医疗机构推开。统计显示，闵行公立医院药品采购成本从改革前的8.2%降低到4%，仅相当于全国平均成本的35%。改革七年，闵行区已为群众节省医疗费用4亿多元。“对医生或医院而言，多开药不出效益了。”闵行区卫生局相关负责人称，这场“药房革命”不仅降低了药品供应成本，还控制了医疗卫生领域的腐败滋生，引导医院尽力走出“以药养医”的怪圈。

　　一道加法：绩效改革让医生“阳光地获取报酬”

　　闵行“药房革命”曾引来各地医疗机构“取经”，可大部分考察者摇摇头走了。在同行看来，“灰色利益链”斩断不易，更艰难的是，斩断利益链后，如果没有配套补偿机制，结果可能更糟。记者此前在部分区县基层医院采访获悉，当严格的“收支分离”实施后，“大锅饭”现象重返社区，医生没有工作积极性，因为“看多看少一个样”。

　　基层医疗的实践提醒着闵行：改革若不顾及医务人员的感受很难推进;医改要有破，也要有立。

　　五年前，闵行区卫生局对所属单位建起全新的考核体系，医院收入(包括医生收入)与药品销售量脱钩，而与医疗质量、效率挂钩。闵行区开始实施卫生经费统筹，将原区镇两级卫生事业经费全部统筹到区财政专户，根据各医疗卫生单位绩效考核结果进行下拨，政府补偿与绩效考核直接挂钩。

　　如今，闵行居住着243万常住人口，每人有张健康卡;闵行区近5000名医务人员，每人有张绩效卡。看病必须“两卡合一”：居民刷健康卡，存储从出生到死亡的“电子病历”;医务人员刷绩效卡，每看一个病人、每干预一个高血压、每做一个计划免疫，工作量都被记在卡里，与收入直接挂钩。两张卡，完全调动起医务人员的“生产力”。

　　古美社区卫生服务中心医务科长罗小蓉能明显感到变化：医生主动提前上班，早上7点就在社区里“逮”病人;为了覆盖更多居民，医生把居民约到居委活动室，给大家上健康宣教课。一次讲课中，医生得知有个婆婆查出幽门螺杆菌阳性，马上建议患者家属也做个胃镜家庭饮食结构类似，疾病也会相似，结果婆婆的爱人查出了胃癌早期……罗小蓉所在的古美社区卫生服务中心，今年共查出4个肿瘤早发现，另有13人确诊肿瘤。

　　有人说，肿瘤早期发现得益于医学技术，但闵行的基层医生会告诉你，医生积极参与是“技术”发挥作用的前提。“如今社区都在推行60岁以上免费体检，但如果医生不积极说服某些居民做大便隐血检查、肠镜、胃镜等，不少人会跳过一些检查，肿瘤检出率很难提高。”

　　在慢性病管理方面闵行也走在前列。目前，闵行区高血压建卡管理17.27万人，血压控制率达到80.51%;糖尿病建卡管理4.39万人，血糖控制率达到69.28%，高血压和糖尿病管理人数分别占全市的1/6和1/5。

　　正向的绩效激励让医生自我挖潜管理病人，他们的收入水平较改革前有大幅提高。闵行梅陇社区卫生服务中心团队长姚岱红告诉记者，如今一线医生平均收入增加了30%，绩效奖高的人，一年可拿到15万元，“收入甚至超过了医院院长!”

　　精细计算：监管平台让政府投入“明明白白”

　　医务人员收入增加与闵行区政府加大卫生经费投入不无关联。2012年，闵行区卫生事业经费统筹5.3亿元，较2011年增长了15%;公共卫生经费投入从2010年的9.07千万提高到2012年1.34亿;公共卫生经费从2005年的按户籍人口人均20元，提高到2012年的按常住人口人均55元的标准。加大投入确保百姓切实感受到医疗改革的成果是第一步，如何确保对政府卫生经费投入的有效监管，闵行推进着更深刻的医改转变将卫生管理模式从粗放式转为精细化。

　　“闵行区卫生监管中心”是闵行区卫生局的独特设计，也是全国首个卫生监管中心，其核心是一个高速运转的卫生信息监管平台。“当医生刷绩效卡，卫生信息数据就被医院里的电子终端自动采集上传到监管平台，包括电子处方、检查、化验报告等。”闵行区卫生监管中心主任郑勇告诉记者，监管平台可以对闵行区任何医疗行为实行实时远程监管。

　　比如，外科手术使用的钢板、支架等植入物是昂贵的医用耗材，为防止医院因经济驱动而不合理使用，监管平台设置了“植入物监管”模块。打开一个“踝骨骨折”病例，两张X线影像跳出：一张是入院检查时做的，附有诊断结果;一张是植入钢板后拍的，植入物位置、脚踝骨骼结合情况清晰可见。“卫生局通过监管平台可以监管到每一片药、每一分钱、每一个医疗事件和每一个医生的行为，有效控制了不规范的医疗行为。”郑勇说。

　　“过去，医院专门有做报表的人，而政府监管医院行为多靠抽查。试问医院会上报不达标的数据么?报表的可信度是存疑的。”闵行区卫生局医政科高宏科长说道。如今，监管平台已成为闵行区政府卫生经费补偿机制的重要参考：卫生局在宏观上锁定公立医院公益性目标，协助政府作出预算，再利用信息化手段考核医院的任务完成情况，通过政府拨付等经济杠杆约束医疗行为，政府的每分投入变得“明明白白”。

　　闵行医改有浓厚的信息化色彩，但闵行并非为了信息化而信息化。依托闵行区建成的区卫生数据交换信息平台，区属每个医疗卫生机构的卫生信息实现互联互通，居民无论到哪家医院看病，医生都能读取健康档案，减少重复检查和用药;区域医联体双向转诊与查房在此基础上开展;最终，卫生监管平台的运作也基于这张信息网实现……七年来，闵行开发了100多种卫生应用软件，闵行的经验是，不仅要开发应用软件，也要开发监管软件、质量控制软件、绩效管理软件，只有这样“环环制约”，才能把一件事做完。

　　2011年，闵行区属公立医院门诊均次药费为87.82元，住院均次药费3079.42元，仅为全市同类医院均次药费的1/2，大大降低了患者的就医成本。闵行区卫生局相关负责人说，“闵行模式”就是要让公立医院回归公益性，让百姓感受到改革带来的实惠，让医生阳光地获取应有的报酬，让政府的每一分投入都“师出有名”。