内科中的心身疾病

　　高血压是最早确立的心身疾病。大多数高血压患者中找不出明确的器质性病因，属于原发性高血压(以下简称高血压)。高血压不仅发病率高，而且并发症多，是脑卒中、冠心病的主要危险因素。心理社会和行为因素在高血压发病学中有重要的作用。

　　一、原发性高血压

　　(一)心理社会因素与高血压病因学

　　高血压是最早确立的心身疾病。大多数高血压患者中找不出明确的器质性病因，属于原发性高血压(以下简称高血压)。高血压不仅发病率高，而且并发症多，是脑卒中、冠心病的主要危险因素。心理社会和行为因素在高血压发病学中有重要的作用。

　　1.社会和环境应激因素　流行病学调查证明，城市居民的高血压发病率高于农村， 如1980年全国抽样普查城市与农村高血压患病率分别为7.23%和3.47%。发达国家高血压高于发展中国家，如美国高血压发病率18%，明显高于我国。第二次世界大战期间，被围困在列宁格勒达三年之久的人，高血压患病率从战前4%上升到64%。使动物长期处于应激状态，例如让描或白鼠在取食时都遭受电击(或需经过一场撕打而造成应激状态)，那么动物可因此患上高血压。这些事实证明，社会心理压力与高血压的发生具有密切联系。

　　2.不良行为因素　流行病学调查发现高血压发病率与高盐饮食、超重、肥胖、缺少运动、大量吸烟及饮酒等因素有关，而大量调查和实验研究结果证明，这些不良行为因素又直接或间接地受心理或环境因素的影响。

　　3.人格因素　人格特征对高血压发病的影响是医学心理学很关注的问题。不过，到目前为止尚未能确定高血压的特异性人格特征。有报告高血压病人具有趋向好斗和过分谨慎、急躁易怒、好奇任性、要求过高过急、敌意、好斗、A型行为等特点。

　　此外，不少研究认为焦虑情绪反应和心理矛盾的压抑，即抑制性敌意是高血压发病的重要心理原因(Buell JC，1980)。

　　(二)高血压的心理生物学机制问题

　　一般认为，在高血压发生中，遗传因素与心理社会因素共同起作用。Lawler JE(1981) 以父代有一方是高血压的子代鼠做实验，这些子代鼠都有高血压素质，表现为边界型高血压。经过15周的环境紧张剌激，该子代鼠均发展为严重高血压，较之对照组有较显著的差异。10周后，这种诱发的高血压仍然存在。他认为没有高血压素质的个体之所以对紧张剌激不起反应，是由于心理剌激在开始时反应性地使血压升高，但很快能为动物所适应。

　　从心理生物学的角度，凡是能影响心输出量和血管紧张度的因素都能导致血压的变化。具有高血压遗传素质的人处于心理社会应激或情绪应激时，人的大脑皮质与边缘系统功能失调，通过植物神经及内分泌途径使全身细小动脉痉挛，血压升高。Whitehead(1977)和Wood(1979)等人研究发现，恐惧、焦虑时，肾上腺素分泌相对增加，于是心输出量增加而使收缩压明显上升，伴皮肤和肌电值增高;愤怒和敌意时，则以舒张压升高为主，皮肤电阻和电位也是增高的。进一步研究表明若焦虑或愤怒情绪外露时，血内去甲肾上腺素浓度升高，于是外周血管阻力增加，使舒张压明显上升;如有敌意情绪而强制阻抑，血内去甲肾上腺素及肾上腺素水平则明显增高。因此把被压抑的敌视情绪看作是导致高血压的重要心理因素。其生理机制被认为是大脑皮质、丘脑下部和交感肾上腺系统的激活现象。开始时是精神紧张状态下的阵发性血压升高，一旦心理社会紧张剌激或情绪刺激被解除，影响血压的各项生理变化都很快自动恢复正常。但是，如果心理社会应激或情绪应激强烈、持久，就会使神经、体液、内发泌等的血压调节机制遭到破坏而导致数月乃至数年的血压反复波动，最终形成持续的高血压。高血压的神经体液调节过程，大致可综合成如图7-2。

　　(三)高血压的心理行为治疗

　　药物治疗对中、重型高血压患者是临床最有效最常用的方法，既可减轻症状，又可明显降低高血压并发症的发生。但药物的副作用以及药物带来的经济和精神的负担使很多患者不能坚持服药。尤其对占高血压80%的轻型高血压(舒张压12-13.9kpa)患者，药物治疗末见有多少益处。从70年代以来，一些学者开始报导行为干预有降压作用，发展至今，心理行为治疗已被做为临界高血压或轻型高血压的首选方法和治疗高血压的基础疗法之一。

　　1.松弛疗法　松弛疗法是目前治疗高血压比较常用的一种行为治疗办法，尽管各种松弛训练的含义和模式各不相同，但以下几种共同的训练特点，包括排除杂念、全身放松、深慢呼吸、反复训练等，都是直接针对高血压的发病原因。其疗效已被近年来的临床和实验结果所证实。姜乾金等(1985)使用音乐松弛训练观察高血压病人的即时降压效应，停止训练后10分钟，血压的回升幅度已达下降幅度的40%。可见，松弛疗法能成为一种有效的辅助降压治疗手段并非直接放松效应所致。行为学习或内脏学习过程是不容忽视的因素。病人通过长期反复训练，掌握了全身主动放松时的个体体验，并逐渐做到很容易地再呈现这种心身状态，结果血压成为一种能被患者“随意”操作的内脏行为，从而达到降压目的。临床实验也证明，长期的松弛训练可降低外周交感神经活动的张力。

　　2.生物反馈疗法　生物反馈治疗高血压在国外常选用收缩压、舒张压或者脉博波速度等作为反馈信息。病人一般接受住院治疗，但也有在家进行的活动。国内常用肌电或皮肤温度等间接信息反馈做降压治疗。陈晓民等(1995)对Ⅰ-Ⅱ期39例原发性高血压病人作疗效观察，结果显示，生物反馈似乎优于放松训练。

　　3.运动疗法　多数研究指出，耐力性运动训练或有氧运动训练均有中度降压作用。轻型高血压特别是缺乏运动的患者，可通过耐力性运动训练如快走、跑步、骑自行车、游泳、滑雪等既达到降压又可减肥和减少心脏并发症的作用。有人还指出运动可提高高密度脂蛋白胆固醇防止粥样斑块形成。但患有中、重型高血压者应避免竞争性体育项目。

　　4.气功疗法　高血压患者气功锻炼的基本要领是：心静、体松、气和、动静结合、辨证施功，循序渐进。关键在于认真坚持，每天1-2次，每次按程序锻炼30分钟。根据全国各地气功防治高血压30余年疗效观察，气功疗法具有降压，稳定疗效，减少用药，改善症状以及减少并发症，改善预后的良好效果。上海市高血压研究所对204例原发性高血压患者随机分组长期前瞻性对照研究发现，气功组在随访各阶段(5年、10年、15年、20年)，降压总有效率稳定在85-90.2%，显效率达48-62.8%，比对照组有显著性差异(王宗行)。

　　5.其它非药物疗法　减轻体重、限盐、戒烟和控制饮酒是降压的有效措施，可以通过行为矫正疗法加以解决。美国的一个群体研究结果指出，控制体重可使黑人高血压的发病率下降25%，每人下降48%，减轻体重适用于所有的高血压患者，肥胖者效果最明显。其他如重度饮酒者、吸烟者、嗜咸食者，也应予以说服和娇正。

（实习编辑：魏文巧）