肠易激综合征研究现状

　　[中图分类号]R574，62 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2009)13-0040-02

　　肠易激综合征(imtable bowel syndrome，IBS)是一种慢性功能性肠道疾病，其临床特点为腹痛、腹部不适、伴有排便习惯和大便性状异常，持续存在或间歇发作，而又缺乏形态学和生化异常改变可资解释。IBS在患病机制上目前尚未完全明确，但对患者的生活质量、医疗费用等均有很大影响。

　　1 肠易激综合征流行病学研究成果

　　有研究显示消化系统心身疾病的病种和发病率居内科心身疾病的首位。本病是最常见的一种功能性肠道疾病，我国为5%左右。总的来说IBS症状在人群中患病率在5%-25%之间，约占胃肠门诊2%～5%。患者以中青年居多，男女比例为1：2，其临床特点表现复杂，症状持续或间歇反复发作。发达国家比发展中国家常见，西方流行病学调查显示健康人群10%～20%曾罹患此病。目前认为，IBS的病理生理学基础主要是对多种生理性和非生理性刺激的反应性增高，而造成这些改变的机制则尚未完全明确。

　　2 肠易激综合征的发病机制

　　IBS的发病机制目前尚未明确。一般认为其是个体特异性、多病因的异质性疾病。

　　2.1 胃肠动力异常　消化道动力是IBS的直接因素。有人发现，以便秘为主的1BS患者的小肠传输时间显著延长(108.4±34.3)min，以腹泻为主的IBS患者的小肠传输时间显著缩短(67.4±19.6)min。有研究显示，IBS患者的结肠动力指数和高幅推进性收缩的均值和最大值均明显提高，结肠通过时间显著缩短，从而导致腹痛和腹泻。由此可见，胃肠动力的异常是导致肠易激综合征的一大因素。

　　2.2 IBS与心理因素相关　IBS患者常有神经质、情绪激动、焦虑和抑郁等心理异常。具有胃肠道症状的普通人群中，心理异常发生率高于无胃肠道症状的人群，IBS患者中70%有心理障碍。高保华等研究表明，在IBS的发病中起重要作用的是个体内在的心理和个性特征，还发现肠易激综合征患者较少自发地倾诉抑郁、焦虑情绪，更多的表现为躯体症状如胃肠功能障碍。还有人认为，精神刺激或心理因素导致伤害感受器的增加而导致感觉受体的敏感性增高，脊髓背角神经元的兴奋性增高，从而上传到中枢的感觉信号不同。所以，在认识心理致病作用的同时，心理疗法在IBS患者的治疗中显得尤为重要。

　　2.3 内脏感觉敏感性增高和脑-肠相互作用　脑-肠相互作用一方面体现在内脏感觉异常迷走(和脊髓)传入神经经背角神经元把肠道信息传递人脑，此神经通路存在超敏性，增加了患者对症状的感知。刘诗等则认为，负性心理活动实际上是大脑皮层和边缘系统的异常情绪反应，通过下行通路影响脊髓后角神经元的功能，心理因素造成的感觉过敏又反过来加重心理情绪反应，形成反馈环路，促使内脏对感觉刺激的敏感性增加;IBS患者的便秘与迷走神经张力减低有关，而腹泻与交感神经张力升高有关。另外，应激可引起促肾上腺激素和血管加压素释放，其中糖皮质激素可直接作用于杏仁核使之兴奋，杏仁核是调节机体和内脏对应激反应的主要神经核团，可引起结肠对张力刺激的反应性增高。应激还可通过促肾上腺皮质激素释放激素一肾上腺皮质激素轴作用于肠道的免疫系统，从而导致肠道分泌和动力异常。因此，内脏敏感性和脑-肠相互作用在IBS症状的形成中具有重要作用。

　　2.4 肠道感染和肠道微生态因素　研究显示，急性肠道感染后发生IBS的几率大大增高。新近国内外研究证明肠道急性感染后可在部分患者引起IBS(称为感染后IBS，PI—IBS)，并发现尽管肠道炎症已经消退，但肥大细胞活性仍然明显增高、IL-1 mRNA表达增强。进一步的研究还发现IBS患者结肠粘膜中环绕肥大细胞的各类神经纤维(表达神经元特异性NSE、5-HT和P物质等介质)密度显著增加，因此提出了神经-免疫联接机制在IBS发病中的作用。

　　2.5 遗传和家庭环境因素　IBS存在家庭聚集性。研究发现，IBS患者比对照者更可能有亲代历史，IBS患者和对照者为33.9%比12.6%(P<0.01)。这种聚集性可以被遗传因素和模仿父母病态行为家庭环境因素所解释。

　　3 IBS的治疗

　　3.1 IBS的心理治疗　现代生物—心理—社会医学模式要求临床医师诊治IBS患者时，应兼顾患者的心理因素在疾病中的影响程度，从脑-肠轴的病理生理机制人手治疗IBS。在针对消化症状个体化治疗的同时，辅以抗抑郁、抗焦虑药和心理治疗，并对于患者的心理需要给予特别的关注。适当予以心身同治，有利于提高治疗效。研究显示，IBS患者应用心理治疗后，增加了药物治疗的效果，有助于减轻临床症状，改善预后。建立良好的医患关系是最有效、最经济的IBS治疗方法。在这种关系中，医生必须：(1)积极倾听，判断患者对疾病的理解和关注;(2)对患者的症状给予彻底的分析、解释;(3)明确患者所关心的问题和期望，并给予满意的答复;(4)使患者参与到治疗过程中;(5)与患者建立长期的医患友好关系。

　　3.2 IBS药物治疗　尽管现在尚没一种药物能完全有效地治疗各类1BS，但随着IBS研究的深入，的确证实不少药物可以不同程度地、有针对性地控制IBS的各种症状。(1)解痉剂：腹痛可使用抗胆碱能药如阿托品、普鲁苯辛、莨菪碱等，但应注意不良反应。(2)止泻药：腹泻可选用洛哌丁胺或复方地芬诺酯，但需注意便秘、腹胀等不良反应。轻症者可选用吸附剂，如双八面体蒙脱石等。(3)导泻药：便秘可使用导泻药，一般主张使用作用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。常用的有容积性泻药如欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇。(4)益生菌：益生菌是一类能调整宿主肠道微生物群生态平衡而发挥生理作用的微生物制剂，如思连康、培菲康等。(5)5-羟色胺(5-HT)4受体调节剂：如替加色罗和阿洛司琼等。5-HT4的作用是增加胃肠分泌和蠕动。(6)抗下丘脑-垂体-肾上腺轴过度激活剂：抗此轴过度激活的药物治疗可作为IBS新的治疗手段，如促肾上腺皮质激素调节因子(CRF)l拮抗剂、肾上腺受体激动剂等。目前临床上应用可乐定治疗IBS。(7)阿片类或阿片类似物：阿片类或阿片类似物可通过刺激肠道阿片受体而抑制结肠蠕动和分泌，从而起止泻的作用，如洛哌丁胺、非多托嗪、阿西马多林等。(8)非选择性胆碱能受体拮抗剂：如奥替溴铵，它是一种非选择性胆碱能受体拮抗剂，也是一种钙拮抗剂。临床试验显示奥替溴铵改善了腹痛和腹胀基线，对减轻腹泻尤其有效，并且耐受性和安全性均较好。(9)氯离子通道CLC-2激动剂：很多上皮包括胃肠道上皮表达氯离子通道CLC-2，对调节细胞体积起重要作用。如Lubiprostone可应用于IBS患者的治疗，且较安全，毒性低。但此治疗重要不良反应之一为恶心。由于在动物试验该药造成胎儿死亡率增加，因此不推荐应用于妊娠妇女。(10)NKI受体拮抗剂：研究显示NKl受体拮抗剂减低了IBS和结肠充气扩张的症状等级和激惹度(但不改变痛阈)。此外，小剂量三环类抗抑郁药对IBS有效，其主要作用机制还不是十分明确，可能与降低外周神经和中枢的敏感性有关。

（实习编辑：张欣）