书写表达及其对身心健康的作用

　　摘 要 作为心理干预方法，书写表达是通过书写披露和表达与个人重要经历有关的感受和想法，由此促进身心健康，书写表达操作简便，对身心健康均具有显著的促进作用，但其干预效果会受干预对象的心理特征、卷入水平和书写主题等因素的影响，书写表达的作用机制主要是暴露，适应、注意转向和认知重构。

　　关键词 书写表达;心理干预;身心健康

　　书写表达作为人类特有的一种行为方式，最初只是用于记录信息，后来逐渐发展成为信息表达、交流和创作的手段，20世纪80年代，研究人员发现按一定的结构书写表达与创伤经历有关的感受和想法可以改善健康状况，且具有长期的效果(Pennebaker&Beall,1986)。这一实验结果受到了广泛关注，书写表达也逐渐发展为一种较成熟的心理干预方法。目前，国外对“书写表达”这种心理干预方法的表述主要有“ExpressiveWriting'’、“Written Emotional Expression'’和“Written Emotional Disclosure”，它们都强调以书写的方式表达、披露与创伤经历或积极事件有关的感受和想法，以此对个体进行干预。大量的研究结果显示，书写表达对干预对象(包括健康人群和临床病人)的身体健康和心理健康都具有显著的促进作用。研究者们把这种通过书写披露和表达与个人重要经历有关的感受和想法，由此促进身心健康的心理干预方法统称为书写表达。本文概述了书写表达这种心理干预方法的操作程式、对身心健康的促进作用，以及影响干预效果的因素和作用机制，并对其局限和未来的研究方向进行了分析。

　　1　书写表达的操作程式

　　1.1　书写表达的设置和操作过程

　　1.1.1　书写表达的设置

　　书写表达需要安全、安静的书写环境，一般被安排在治疗室(咨询室)或实验室内进行。Broderick，Stone，smyth和Kaell(2004)以及Gillis，Lumley,Mosley-Williams，Leisen和Roehrs(2006)曾尝试通过录音带或说明书指导干预对象在家中自我实行干预，Van dc Ven和Schrieken(2003)通过网络指导干预对象在线进行书写表达，也取得了一定的效果。但Harris(2006、和Frattaroli(2006)对以往的研究进行整合分析后均提出，在实验室以外的场所实施干预效果较差。

　　书写表达的书写时间和频率一般为：每次书写10～30分钟，每天1次连续3-5天，或每周1次连续3-5周。Smyth，Nazarian和Arigo(2008)分析以往的实验结果后提出，书写表达每次书写的时间以30-40分钟为宜，每天1次连续3~4天，或每周1次连续3-4周。

　　1.1.2　书写表达的操作过程

　　首次实施书写表达，心理治疗师(咨询师)要先了解来访者的基本信息，根据信息确定书写主题，然后安排来访者坐在适宜书写的桌前，发给纸、笔和印有与书写主题对应的说明书。来访者书写之前，心理治疗师(咨询师)要详细介绍书写表达的操作过程和注意事项，强调保密原则，提示来访者要尽可能地按照说明书的提示充分地披露自己的感受和想法，来访者阅读说明书后会有短时间的思考，心理治疗师(咨询师)从真正开始书写的时候计时。规定时间结束后书写立即停止，来访者可以把自己书写的内容封存，但一般需要把它交给心理治疗师(咨询师)作为分析材料。

　　第2次及以后几次，来访者进入治疗室(咨询室)后，心理治疗师(咨询师)可以针对上次或前几次的书写内容进行反馈，然后安排来访者进行书写。干预计划完成的几周或几个月后，心理治疗师(咨询师)可以进行随访，了解干预效果。

　　1.2　书写表达的范例

　　1.2.1　以与创伤经历有关的感受和想法为书写

　　主题

　　Pennebaker和Beall在1986年进行了最早的书写表达实验：指导46名健康大学生在实验室里书写与创伤经历有关的感受和想法，每天书写1次，每次15分钟，连续4天。4个月后，与对照相比，被试大学生的生理和心理方面均发生了显著改善。这一研究结果得到后来者的广泛重视，与创伤经历有关的感受和想法逐渐被确立为重要的书写主题。近些年来，以与创伤经历有关的感受和想法为主题的书写表达已经发展地较为成熟，有了统一的书写范例。其指导语如下(Pennebaker&Chung，2007)：

　　在接下来的3天，希望你能写下迄今为止你最痛苦的经历带给你的最深刻的感受和想法。在书写过程中，你需要认真地去探索那些对你影响深刻的感受和想法。这些创伤和痛苦的经历可能会联系到你的童年以及你与他人的关系(包括父母、恋人、朋友或亲戚)。也可能会与你的过去、现在或将来联系起来。在这3天里，你可以书写同一个主题或经历，也可以写不同的主题，每个人可能不只经历过一次创伤。你可以书写自己面对的许多巨大的冲突和压力。所有的书写内容都将完全保密。书写时你不需要考虑太多单词拼写、句子结构和语法方面的问题。请你一旦开始就持续写下去，直到时间结束。

　　1.12.2　以积极内容为书写主题

　　随着积极心理学的发展，研究人员开始把积极内容作为书写主题。King与Miner(2000)发现，指导大学生书写“从创伤经历中发现的益处”可以促进其身心健康，McCullough，Root和Cohen(2006)发现，指导被试书写“人际侵犯所造成创伤的积极影响”能够减轻消极情绪，改善人际关系。他们借鉴了早期的书写表达范例，设计指导语如下(McCullough，Root，&Cohen，2006)：

　　请你回想最近发生的对你伤害较大的人际侵犯事件，写下这些事件的积极方面。例如，这些事件中的他人通过哪种方式给你带来积极的影响?可能你由此发现了以前没有意识到的自己的优点，或你们的关系由此变得更好更牢固，或你由此变得更加强大和智慧。仔细思考你所写下的这些方面，请特别注意写清楚以下几点：1)对发生在你身上的有害事件，你以怎样的方式应对才能给自己带来积极的结果?2)事件发生后，你怎样才可以使生活变得更好?3)这件事情的发生，有没有其他你所想象到的益处，包括将来的?在书写的时候，请你展开想象，认真思考这些消极事件可能给你带来的益处;尽可能真实地面对事件及其带给你的积极影响，而不沉溺于它们带给你的伤害。

　　King(2001)曾直接以积极内容为书写主题进行干预实验，让被试书写未来最好的自我状态(best oossible selves，BPS)。Austenfeld，Paolo和Stanton(2006)指导被试“认真思考未来的生活，想象你已经成功地实现了人生的所有目标，一切

　　都变得很好，然后把想象的写下来。”Burton和King(2004)指导大学生书写个人经历的强烈的积极情绪体验，如“生活中最美好的经历、最幸福的体验……想象自己正身处其中……然后，将当时的感受、想法和情绪尽可能详细地写下来”。

　　除以上两类主题外，研究人员还针对特殊对象和特殊问题设定书写主题实施干预，也取得了积极的效果，如针对被辞退工作的人以失去工作后的痛苦经历为主题(Spera，Buhrfeind，&Pennebaker，1994)，针对大学新生的入学适应则以入学后的情感经历为主题(King，2001)。

　　2　书写表达对健康的促进作用

　　2.1　书写表达对身体健康的影响

　　研究结果显示，身体健康的个体参与书写表达，可以长期有效地保持健康指标，提高生理机能。最早的书写表达实验结果显示，与对照相比，书写与创伤经历有关的感受和想法可以明显改善被试的身体健康状况，显著减少他们去医院就诊的次数(Pennebaker&Beall，1986)。SmYth(1998)对14项以健康个体为被试的研究进行整合分析发现，书写表达对被试身体健康的效应大小(Cohen’s d)为0.68。Harris(2006)对9年间(从1996年到2004年)的13项以健康个体为被试的研究整合分析后发现，书写表达对身体健康的综合效应大小(Hedges’s宫)为0，21。

　　书写表达对躯体疾病患者的身体健康也有显著的改善作用，在提高生理机能方面，书写表达可以提高HIV阳性的成年人的身体免疫机能(Rivkin，Gustafson，Weinga~en，&Chin，2006)，提高HIV感染者CD4+T淋巴细胞的数量，减轻HIV病毒引起的病理反应(Petrie，FontaniUa，Thomas，Booth，&Pennebaker，2004)，提高一些其他疾病患者的免疫系统机能，如提高患者的辅助性T细胞水平，增强患者对病毒的抗体反应和对乙肝疫苗的抗体反应等(Lepore，Greenberg，Bruno，&Smyth，2002)，在改善患者身体健康状况方面，书写表达可以减轻慢性疾病(如哮喘、类风湿关节炎和狼疮等)所带来的痛苦(Smyth，Stone，Hurewitz，&Kaell，1 999;Frisina，Borod，&Lepore，2004;Warner ct a1，，2006)，对高血压患者有长期的降压效果(Pennebaker&Chung，2007)，Stanton等人(2002)发现书写表达可以减轻乳癌患者癌变部分的生理症状，减少诊疗的次数，促进患者康复。Smyth等(2008)在研究中发现，书写表达应用于其他疾病患者的康复治疗(如前列腺切除、男性前列腺癌、女性慢性盆腔疼痛和膀胱乳头状肿瘤切除)，部分患者的躯体症状也得到了很大的改善，Harris(2006)对以住院病人为干预对象的6项研究整合分析结果显示，书写表达对身体疾病患者身体健康的效应大小(Hedges’s z)约为0.21。

　　2.2　书写表达对心理健康的影响

　　大量的实验结果显示，书写表达可以显著地改善情绪状态。书写表达可以降低焦虑和抑郁水平(Pennebaker&Beall，1986;Pennebaker，Colder，&Sharp，1990;Frisina，Borod，&Lepore，2004;Gortner，Rude，&Pennebaker，2006)，减轻考前抑郁症状，降低创伤后的应激障碍发生率，提高学生的学业成绩(Lepore， 1997; Lumley&Provenzano，2003)。MeCullough等人(2006)的实验结果表明，被试通过书写人际侵犯给自己带来的益处可以增加对侵犯者的宽恕，有利于减轻消极情绪的不良影响，改善人际关系，还有研究显示，书写与创伤经历有关的感受和想法可以有效降低大学生的敌意水平。显著改善部分学生的抑郁症状(Austenfeld，Paolo，&Stanton，2006)。

　　书写表达对行为表现和心理的其他方面也有积极的影响。实验结果显示，书写表达可以促使学生减少旷课的次数，促动失业者尽快找到工作(spera，Buhrfeind，&Pennebaker，1994)。Klein和Boals(2001)的实验结果表明，书写表达可以显著地促进被试的工作记忆，减少闯入性思维，提高学业成绩(Lumley&Provenzano，2003)，King和Miner(2000)的研究表明，书写创伤经历给自己带来的好处可以提高个人自我调节能力和自我效能感。Smyth(1998)发现，书写令人痛苦的感受和体验虽然会引起书写过程中的痛苦，从长期看却可以显著地减少忧伤和烦恼，促进幸福感的提高。有实验结果显示，以实现最好的自我为书写主题的进行干预，可以显著地提高主观幸福感(King，2001)，对大学生恋人分别进行以爱和创伤经历为书写主题的干预实验，两种千预方式均可以增进被试的亲密关系，以爱为书写主题的干预可以更为显著地提高被试的生活满意度和主观幸福感(Eells，2006)，Broderick，Junghaenel和Schwartz(2005)对女性肌纤维疼痛症患者使用书写表达干预方法，有效地减轻了她们的疼痛和疲劳感，提高了心理幸福感。

　　截至目前，对精神障碍患者实施书写表达干预技术的报告较少。Frisina，Borod和Lepore(2004)的研究结果显示，书写表达对精神疾病患者的效应较小(d=-0.07)，不具有统计学意义。为数不多的成功案例报告有Stroebe，Stroebe，Schut，Zech和Van den Bout(2002)对自杀或被谋杀的个体使用书写表达千预方法有较好的效果，Thabet(2006)对1名患有创伤后心理障碍(PTSD)的10岁男孩进行了3天的书写表达干预，患者报告症状减轻，干预后2个月，患者的恐怖和焦虑症状显著改善，睡眠恢复正常。

　　值得注意的是，书写表达对身心健康的促进作用往往不是“立竿见影”的。尽管以积极内容为书写主题的干预效果会很快显现(如体验较多的积极情绪和提高主观幸福感)，但以与创伤经历有关的感受和想法为书写主题的干预效果显现可能要在几周乃至几个月之后。截至目前，报告的书写表达千预效果显示的时间多集中在4～20周(Hallis，2006)。

　　3　影响干预效果的因素

　　3.1　干预对象的心理特征

　　研究发现，有较高认知适应能力、对书写表达持有乐观态度的个体能够从干预中获得较大的改变(Wagner，Hilker，Hepworth，&Wallston，2008)，经受社会打击且不被社会接受的罪犯可

　　能会在书写表达过程中阻抑情绪的表达，从而影响干预的效果(Richards， Beal， Seagal， &Pennebaker，2000)，Possemato(2007)认为，对创伤采取抑制的个体(如D型人格的人)通常会回避情绪紧张的情境和想法，述情障碍者往往无法用语言表达他们的情绪和躯体上痛苦。这两类人往往难以通过书写表达较好地改善健康状况。另有研究显示，接受过其他方式心理治疗的个体从书写表达中获益的可能性也较小(Sloan&Marx，2006)。Allard，Freyd和Momiyama(2004)的研究结果显示，在书写表达时使用较多情绪词汇(特別是表现乐观和能量的积极情绪词汇和表现焦虑和恐惧的消极情绪词汇)的女性可以较好地改善睡眠，减少躯体症状;使用较多表现焦虑和恐惧的词汇可以有效减少心理症状，但也可能会引起性心理问题的增加，另有研究发现(Norman，Lumlev，Dooley，&Diamond，2004)，在情绪表达方面得分较高的被试和消极情绪基线水平较高的被试从书写表达中获益较多。

　　3.2　干预对象的卷入水平

　　干预对象的卷入水平直接影响书写表达的干预效果。卷入的水平越高，披露的信息越关键，信息公开的程度越高，干预对象从中获益就可能越多。相反，干预对象越是抑制或阻抗，信息公开的程度越低、内容越浮浅，则千预效果就可能越差(smyth，Nazarian，&Arigo，2008)，在书写表达过程中，干预对象如果能够全神贯注于书写表达的事件和感受(Moore，Brody，&Dierberger，2009)，认识并承认压力生活事件的存在，激活对这些经历的情绪记忆，识别它们并用语言表达出来(Stroebe，Schut，&Stroebe，2005)，则干预效果较好。Stanton等人(2002)和Cepeda等人(2008)对乳癌患者的干预结果显示，干预对象在书写表达中开放的程度越高，对癌症带来的痛苦和其他消极影响披露得越充分，从干预中获得心理和生理上的利益也可能越多。而如果干预对象没有如实披露自己的痛苦经历(特别是关于社会性伤害，如性侵犯)，或者过度地描述创伤性事件及其造成的消极影响，干预的效果则不显著(Pennebaker&Chung，2007)。Mackenzie，Wiprzycka，Hasher和Goldstein(2008)发现，以与创伤经历有关的感受和想法为书写主题时，使用积极、乐观的词汇较多的被试从干预中获益也较多。由以上可见，干预对象自愿、自觉、主动和积极的参与是书写表达干预效果的保障。

　　3.3　书写主题

　　不同的书写主题对不同干预对象的影响效果会有区别。书写与创伤经历有关的感受和想法有利于缓解压力和消极情绪，书写积极内容则有利于获得积极的心理资源，提高幸福感，如，以实现最好的自我为书写主题比书写消极情绪和想法更有利于提高主观幸福感(King，2001，);书写从创伤经历发现的利益则更有利于促进干预对象的积极成长(Guastella&Dadds，2008);对消极情绪、适应不良和生理问题，书写与创伤经历有关的感受和想法可能比书写可能实现的最好的自我更有效(Sloan&Marx，2004)。Smyth(1998)认为，书写当前面临的压力相比书写过去的压力经验能够在心理上获得更多的收获。但Freyd，Klest和Allard(2005)发现一例外：对遭受背叛伤害的人采用书写表达干预方法，以与创伤经历有关的感受和想法为书写主题，干预效果却不显著，此外，Austenfeld等人(2006)的研究结果显示，对具有较高敌意基线水平的干预对象，以与创伤经历有关的感受和想法为书写主题的干预效果较好;对在情绪处理和表达方面得分较高的干预对象，以消极情绪为书写主题的干预效果也较好;但对在情绪处理和表达方面得分较低的干预对象，则以实现最好的自我为书写主题为好。Sloan，Marx，Epstein和Lexington(2007)发现，在指导语中着重强调书写与创伤经历有关的感受和想法可能更有利于促进身心健康。

　　3.4　其他因素

　　尽管书写表达对不同健康状况的个体均有积极作用，但其对不同健康状况个体的作用效应大小却存在差异，Hallis发现，书写表达对健康人群的影响好于对生理或心理上达到临床诊断标准的人群的影响(Hallis，2006)。Frisina等人(2004)对9项以临床患者为干预对象的实验整合分析后发现，书写表达对精神病人的影响没有对身体疾病患者的效果好。

　　性别因素也会影响书写表达的干预效果，Smyth(1998)分析14项实验结果发现，对健康个体实施书写表达干预，男性比女性从中获益多。Allard等人(2004)和O'Reilly(2005)的研究结果却显示，女性比男性从书写表达中获益多。而Epstein，Sloan和Marx(1005)在实验中发现，书写表达促进了被试大学生的心理和生理健康，但不存在性别差异，由此可见，性别因素对书面表达干预效果的影响仍需要进一步研究。

　　4　书写表达的作用机制

　　书写表达可能主要是通过暴露、引导注意转向、促进适应和认知重构/重评等途径改善身心健康，但研究者们至今没有形成统一的观点，也许正如Pennebaker和Chung(2007)所说：从任一方面对书写表达的作用机制进行解释都显得不够全面。Lepore等人(2002)认为，书写表达可能是通过促进情绪调节(如引导注意转向，促进适应，调整认知结构，等)帮助人们实现情感的平衡，促进健康(见图1)。其中，注意是情绪调节的核心。书写表达促使干预对象关注压力的来源和类型，以及由此引起的主观的、生理的和行为的反应，以此促进情绪调节进程，适应是指对重复刺激的反应降低。书写表达使干预对象逐渐适应了消极事件和情绪的刺激，在主观体验、神经生理生化反应和行为表现上也逐渐得以调整和改善。认知重构是书写表达作用机制中较为复杂的一部分。它是指在书写表达过程中干预对象重新认知和评价创伤经历、消极情绪和压力，改变原来的应对内外部压力刺激的方式，形成新的认知结构。

　　Pennebaker与Chung(2007)提出，暴露、适应和认知重构可能是书写表达发挥作用的主要原因;三者作为整体协同作用。关于暴露，他们认为是与对创伤经历和消极情绪的抑制相对的，通过暴露可以减轻乃至消除创伤经历和消极情绪带来的压力和不良影响，书写表达可能创造了这样一个暴露痛苦和创伤性经历的条件，为消极情绪的宣泄提供了一个“安全”而简便的方式。关于适应，Pennebaker和Chung的观点与Lepore等人(2002)的一致，即书写表达促使干预对象多次

　　体验相应的消极情绪并逐渐适应，在生理和心理上的反应也由此得以降低。在书写表达的认知重构作用机制方面，Pennebaker和Chung借用了Analog-to—Digital理论进行解释。他们认为，书写表达过程是一个把头脑中模糊的“类似”事件和观点(Analog)转换为具体的书面语言(Digital)的过程。在这一转换过程中，干预对象在限定的时间内使用适当数量的语句描述事实，对原来“模糊的”、“复杂的”和“不断变化的”信息进行明确和具体化，促使其重新认识、评价曾经的事件以及这些事件对他们的影响，从而实现认知结构的重建，增强自我调节和应对创伤性事件的能力，促进身心健康。

　　最近，Guastella和Dadds(2008)提出，暴露、认知重评和寻求利益是书写表达的三种主要的作用机制。其中的暴露和Pennebaker等人的观点一致。认知重评与前面的认知重构类似，是指干预对象通过书写表达能够探讨和确定是什么信念使自己感到苦恼，并探究贬抑这些信念的方法，从而对创伤经历形成新的观念和看法。寻求利益是指干预对象在心理治疗师(咨询师)指导下着眼未来，注重创伤经历的积极方面，包括人际关系和生活质量的改善。他们认为，暴露和认知重评可以减少痛苦的症状，寻求利益有利于促进干预对象的积极成长。通过这三种方式，干预对象可以成功地进入认知，行为的改变过程，改善身心健康状况。

　　也有研究者认为，书写表达与重要经历有关的感受和想法可能会引导人们直接面对影响健康的关键问题，促使他们去澄清并积极地寻求改变，以此促进人们进行自我调节(Lepore，Greenberg，Bruno，&smytb，2002)。Horn和MehI(2004)从另一方面提出，书写表达可以促进连贯叙事表达能力的发展，促进干预对象的社会化，帮助干预对象形成积极应对创伤性事件的习惯(引自Possemato，2007)，这些理论从新的角度强调了书写表达促进认知重构、情绪适应和调节能力发展的作用。

　　5　书写表达的局限及展望

　　作为一种新的心理干预方法，书写表达在学校和社区保健以及临床上已经得到较为广泛的应用，对人们的身心健康发挥了积极的促进作用。但是，它同样也存在着一些局限。其一，书写表达对有些身心障碍患者的干预效果不显著。如对女性的愤怒、悲伤和抑郁的干预效果不显著(Allard，Freyd，&Momiyama，2004)，对哮喘患者和偏头疼患者的症状减轻效果不明显(Harris，Thoresen，Hump~eys，&Faul，2005;D,Souza，Lumley,Kraft，&Dooley,2008)，，对创伤后应激障碍(P7SD)患者进行书面表达干预甚至可能会产生许多负面影响(Brewin，Dalgleish，&Joseph，1996)。Harris(2006)对29项干预报告进行分析后发现，尽管书写表达可以显著地促进健康个体的身心健康，但对达到心理障碍诊断标准和医学症状标准的干预对象的效果却不显著。

　　其二，书写表达干预理论尚不够完善。Frattaroli(2006)对146项研究(其中48%没有公开发表)的分析结果显示。在不同实验研究中，书写表达对身心健康的总体效应大小(r-effect sizc)从-0.291到0.592不等;被试的人格特征、生物学特征、成长经历、曾经遭受的创伤事件、面对的压力等主体特征，以及书写表达的主题、指导语、时间、频率和场所等实验条件，都会影响书写表达的干预效果。而目前，书写表达干预理论对此并没有明确的规范和说明。

　　尽管书写表达存在着一些局限和不足，但其操作简便、用时较短、费用较低、效果显著(Pennebaker&Chung，2007)的特点已经在实验和应用实践中彰显出来，随着研究的不断深入，书写表达干预理论和方法将得到进一步的丰富和发展，逐渐得以完善。书写表达干预技术与干预对象的匹配将会有明确而具体的科学理论保障，从而可以产生更好的干预效果。在生理保健和治疗领域，书写表达将会与学校、社区的保健措施和临床治疗手段进行整合，更加有效地促进人们的身体健康，减少人们对医疗服务设施的使用(Harris，2006、。在心理保健和心理治疗领域，书写表达可能会成为学生和社区居民维护和促进心理健康的最佳手段之一，与其他心理干预方法进一步融合，更好地促进人们的心理健康。

（实习编辑：杨丽珍）