73%的中国逝者在家中去世，缓和医疗发展空间大

11月29日，由北京生前预嘱推广协会组织编写的《中国缓和医疗发展蓝皮书2019～2020》（下简称《蓝皮书》）在京正式发布。

这份报告涵盖了缓和医疗在全球的发展、我国老年人的离世状况、国内安宁缓和医疗供需情况等内容，为我们深入理解国内缓和医疗发展状况提供了综合视角。

732万死亡的老年人曾需要缓和医疗

当我们逐渐衰老、疾病缠身时，总会遇到各种各样的问题：一些人会疼痛、疲劳、恶心呕吐，承受手术、化疗等措施带来的影响；另一些人会感到沮丧、焦虑和恐惧；还有的人需要立遗嘱、申请保险赔付……种种问题仅凭一己之力难以解决。

近些年兴起的缓和医疗旨在为这类人群提供支持。相较于缓和医疗，临终关怀的概念对大家来说更为耳熟能详。缓和医疗不仅包含临终患者，还针对慢性致命性疾病患者。

作为一种支持手段，缓和医疗的实践者们试图通过治疗患者身体、心理或精神方面的痛苦和其他问题，来预防和缓解痛苦，提高患者和家庭成员的生活质量。

据世卫组织估计，每年全世界有大约4000万人需要接受缓和医疗，其中210万人是儿童。目前临终时需要缓和医疗的人群中只有不到14%能获得这种治疗。

随着中国社会老龄化社会加速，缓和医疗的需求日益迫切。具有慢性迁延痛苦症状的临终患者和无法治愈的重症疾病、包括老年慢病的患者都在需求之列。

上述《蓝皮书》显示，2015年，癌症中重度疼痛患者225.12万人，2016年有7038万至1.8亿位老年人有疼痛症状。

据推算，2016年我国约有1.84亿人患老年慢病（稳健估计其中“共病”人数占一半以上），732万老年死亡的人需要缓和医疗（90%以上死于慢病）。

此外，儿童也有缓和医疗的需求。2016年统计显示，早产和低出生体重、先天性心脏病、恶性肿瘤等相关疾病，约占5岁以下儿童死亡人数的76%。由此推出5岁以下儿童需要缓和医疗的人数为6.8万至14万人。

庞大需求“重压”下，我国缓和医疗供给严重不足。

北京生前预嘱推广协会会长罗点点告诉“医学界”，目前我国能够得到充分成熟、很友好的医疗照护的人非常少。未得到缓和医疗照顾的患者要承受临终前过度医疗的折磨，其家庭最终人财两空。另一方面，边远或贫困地区的患者则治疗不足。很多农村老年患者病情尚未威胁生命，怕拖累家人便率先自杀。

虽然近些年缓和医疗被提上议程，但仍处于起步阶段。《蓝皮书》指出，据官方披露，截至2019年6月全国共有安宁疗护中心21个，设安宁疗护病区的机构1189个，提供服务的机构1077个。2018年，仅23.8万人得到过安宁疗护服务。临床对缓和医疗治疗新理念的整合和培训，如老年病的各种综合评估和诊治，各种有效的护理、心理照护以及社会志愿者等服务依然欠缺。

73%的中国居民在家中离世，地点选择和经济文化状况相关

《蓝皮书》在国内首次描述了中国人如何离世的问题。

研究者根据中国健康与养老追踪调查数据统计，2016年中国大陆居民以居家离世为主（73.1%），医疗机构救治离世的比例为21.5%，养老服务机构仅占1.0%。

城市居民在医疗机构救治离世的比例明显高于农村（34.1%与15.8%），在养老机构的占比亦略高于农村；城市居民家中离世比例为60.2%，而农村居民在家中离世的比例高达78.9%。

研究者认为，中国成年居民离世地点呈现出明显的社会分层：高学历、高保障等高社会阶层居民死于医疗机构占比明显高于低收入、低学历等基层居民（农民等）。由于国内开展缓和医疗明显不足，居民在医院能够获得相对好的照料，因此社会经济地位和保障水平较高的人更倾向于在医院离世。

居民离世地点与疾病自身特征也有关联。5岁以下儿童主要疾病（围生期和先天异常）离世于医院比例最高，其次为肿瘤患者；养老服务机构中最低是肿瘤患者；而精神障碍者死于医院比例最低，家中最高。

社区和家庭的支持也会影响居民离世地点，有家人提供照料的老人更倾向于在家中离世；而社区医疗资源可以提高在医院离世的比例。

中国抗癌协会监事刘端祺告诉“医学界”，民众对于死亡方式与死亡地点的看法不一，并非文化层次越高的人更希望在医院去世。出于对家庭的眷恋，希望居家离世的人其实更多。关键问题在于家庭病床的“最后一米”如何与医院衔接。目前国内的基层医疗机构仍未将缓和医疗纳入经营范围，缺乏药物及相关人员培训，无法满足患者居家离世的愿望。

老人在临终前一个月和一年内医疗服务的利用状况统计显示，70.2%的患者住院7天内死亡，其中一半以上住院的原因是为了缓解症状。但是，有15.0%的即将离世患者从家赶到最近的医院需要2个小时以上的路程。有35.8%的人在离世前几天去了医院或医疗机构，但却有部分人又从医院转移回了家中。

部分患者在临终就诊时，仍遇到等待过长和无人值班，态度不好和有损患者尊严，以及从医疗机构中获得药物或检查困难等诸多问题。

多数患者（低保障农村居民）离世前1个月内人均门诊总费用负担为2000元左右，离世前数年内住院治疗或是逝于三级医疗机构则费用负担大幅度上升，日均费用2500元至3200元，且仍有31.2%的家庭表示其家庭开支受到了影响，表明离世前医疗服务产生的费用对于家庭来说是较大的负担。

此外，就医院和家中离世相比，在家中逝世者，其配偶有较高抑郁倾向的比例低。

镇痛治疗有进步，但地区差异明显

居民离世前的缓解症状和疼痛控制也是缓和医疗可及性的重要指标。

《蓝皮书》统计结果显示，从临终期间最重要的疼痛指标来看，有近61.0%的即将离世者在临终期间经历严重胸痛、腹痛、头痛、颈痛和吞咽疼痛中的一项。其中，27.9%有严重胸痛、12.2%有严重腹痛、20.8%经历严重头痛，有颈部疼痛的比例为15.1%，而吞咽疼痛达到26.2%。但中国居民离世前疼痛等各类症状还未得到很好的缓和治疗。

目前从国际上来看，阿片类麻醉性镇痛药消耗量是缓和医疗基本镇痛药物的合理供给、可及性的主要评估指标。

我国的吗啡总消耗量已经从20世纪80年代的不足10kg，逐步增长到1737kg。人均吗啡消耗量从1990年的几乎0mg，逐步增长到2016年的1.26mg/人，该数据反映出我国的止痛/镇痛治疗有了很大的进步，但依然供给不足。

临床缓和医疗常用五大类镇痛药品的总DDDs值（表示药物的经济性参数用日均药费）为92175791，人均DDDs仅为0.067，即年人均不足1人日的主要镇痛药量，年均千人仅有67个人日的镇痛药可用。

此外，镇痛治疗的地区差异明显。上海、北京和天津的癌症患者可获较多镇痛药供给，癌症患者人均DDDs为33~44，即每位患者可获33~44天的镇痛治疗，癌症临终患者人均DDDs达83~112天，镇痛治疗满90天的患者占比为36%~49%；但是对应西北等地区，后者占比不足10%；全国仅为14%。

缓和医疗困境：科室“赚钱”难，人员流失大

《蓝皮书》指出，目前制约我国缓和医疗发展的主要因素包括：公立医院扭曲的激励机制、薄弱的问责机制、社会办医政策环境的限制、医保基金支付缓和医疗项目缺乏有效途径和基层医疗卫生机构尚无开展缓和医疗的动力。

从科室运转来看，靠缓和医疗赚钱异常困难。如果按照国家卫健委的《安宁疗护中心基本标准（试行）》等标准，50张床的安宁疗护中心每年的亏损将会达到1400万元。国内某医院一个7张床的安宁疗护病房，去年的亏损达到200万元。

从医务人员角度来看，由于职称晋升缺乏缓和医疗相关专业，加上经常和终末期的病人打交道，大多数人都不愿从事该工作，人员流动率高。

对此刘端祺认为，缓和医疗看似不赚钱，但宏观层面上实际上可以大量节省医保资金，避免很多过度治疗。

《蓝皮书》介绍，北京德胜社区卫生服务中心主任韩琤琤曾称：“在我们中心，每位患者安宁疗护的日平均费用是243元，如果在二三级医院，费用会达到3000多元。安宁疗护不仅节省患者费用，也能节省医保费用。”她曾做过测算，我国每年平均有270万人因为癌症而离世，如果这些临终患者每人有一天在基层医院接受治疗，就将为国家节省77亿元的医保经费。

缓和医疗需要公立医院、社区基层医疗服务机构、社会办医机构、其他养老机构和家庭病床等多方参与，而这种复杂的付费关系，我国现行医保支付政策依然无法应对。

我国少数城市开始实验把家庭病床纳入医保支付的范围。天津市发展较好，最近就医养结合中家庭病床医疗费的医保报销问题制定了相关政策。但是从较早已经试探把家庭病床纳入医保支付的城市看，如青岛市、合肥市，执行效果都不太理想，主要原因还是基层医疗服务机构力量薄弱，积极性不高。

罗点点表示，中国缓和医疗的发展是个漫长的过程，涉及多个分支。“《蓝皮书》的发布是对全球重要人道事业的回应，我们希望它能够提供一个平台，整合相关资源和力量，让大家在这里互相支持。此外还希望《蓝皮书》能够鼓励一些更加严肃的学术研究和成果发表。”