BMJ：要判断颅内压升高，这些临床方法可靠吗？

　　驻大脑前线特工

　　我发现：除了有创颅内压监测，判断颅内压升高还有这些方法。

　　颅内压（ICP）升高是脑损伤常见的并发症，可导致脑组织的正常空间结构异位，脑组织出现压迫和脑灌注压降低。如果不及时治疗，升高的颅内压可导致脑缺血、脑疝和死亡。

　　一些临床实践指南推荐，对于有颅内压力升高或脑灌注受损的患者，应考虑进行有创ICP监测，这是监测颅内压的金标准。然而，有创ICP监测并不是你想用就能用：一方面，有些地方医疗资源短缺，并没有相关设备；另一方面，会使用ICP监测仪的专业医护人员也并不多。

　　临床上也常常采用一些非侵入性的方法来帮助判断颅内压是否升高，比如常用的体格检查中的看瞳孔，看意识，或者通过头颅CT来看脑组织的中线是否移位等。近年来，也有研究提出可以使用超声检查视神经鞘直径（ONSD）以及使用经颅多普勒（TCD）检测脉动指数（TCD-PI）来监测颅内压。尽管这些手段被广泛使用，但它们的诊断准确性其实是不明确的。

　　近日，发表在BMJ上的一项系统评价和荟萃分析便探索了这些非侵入性的手段在诊断颅内压升高方面的能力。

　　该分析共纳入了40项研究（样本量n = 5123），以有创ICP监测为参照金标准，分析了各项无创手段在判断颅内压是否升高方面的敏感性和特异性。

　　其中，体格检查的体征和头颅CT征象在帮助判断颅内压是否升高的敏感性和特异性总结如下表：

　　其中可以看出，只有瞳孔扩张的特异性还算差强人意，达到了85.9%；而影像学征象上，中线偏移＞10mm的特异性比较强，达到了89.2%，但这两者的敏感性均不高。

　　另外，视神经鞘直径超声检查的ROC曲线下面积为0.94（0.91-0.96）。TCD-PI检测颅内压升高的能力较差（ROC曲线下面积为0.55至0.72）。

　　总的来说，这项系统评价和荟萃分析发现，单个的体格检查体征对颅内压升高的诊断不够敏感，也就是说，在临床中单靠瞳孔或意识等某项指标来判断颅内压升高情况并不合适。

　　CT检查结果（即基底池的消失和受压）具有更好的诊断准确性。另外，视神经鞘直径超声检查是一种较准确的ICP测量方法，但由于目前不存在一致的诊断阈值，并且该方法的准确性可能会受到操作者专业知识的影响。因此，解释相关结果时需谨慎。

　　那在临床上遇到怀疑颅内压升高的患者该如何是好？鉴于现有证据，临床医生应全面了解原发性脑损伤患者的病情，如果根据无创颅内压监测手段的结果，怀疑患者颅内压升高，应先考虑进行经验性治疗，然后进行有创监测。

　　驻大脑前线特工

　　我发现：这些指标可以预测卒中机械性血栓切除术后脑实质血肿

　　对于大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，机械性血栓切除术（MT）已被证实能给他们带来实质性的临床获益。但是， MT治疗后的出血转化是不得不注意的术后并发症。如果出血转化形成了颅内实质血肿，造成占位效应，则会造成较高的致死致残率。根据既往报道，颅内实质血肿的发生率为5％~13％。那么，是否有可以预测MT后出现颅内实质性血肿的指标，让临床医生根据这些指标有目的性地进行预防和治疗呢？

　　近日发表在Stroke期刊上的一项研究便解答了该问题。

　　该研究共纳入了1316名患者，这些患者是接受了机械血栓切除术的前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者。

　　在这1316例患者中，有153例（11.6％）发生了脑实质性血肿。相比没有出现脑实质性血肿的患者，他们预后较好的比例较低，并且死亡率较高。

　　在多变量分析中，年龄（每增加1岁，比值比[OR]，1.01; 95％CI，1.00-1.03; P = 0.05），目前吸烟（OR，2.02; 95％CI，1.32 3.09; P <0.01），入院的Alberta早期CT评分（每减少1分，OR，1.70; 95％CI，1.18-2.44; P <0.01），全身麻醉（OR，1.98; 95％CI，1.36-2.90; P < 0.001），血管造影发现侧支循环不好（OR，2.13; 95％CI，1.36-3.33; P <0.001）和颅内有新区域出现栓塞（OR，2.94; 95％CI，1.70-5.10; P <0.001）均为脑实质性血肿的独立预测因子。

　　因此，该研究发现，机械性血栓切除术后脑实质性血肿发生率为11.6％，发病率和死亡率高，这与既往研究结果不谋而合。另外，该研究确定了卒中机械取栓后出现脑实质性血肿的多个独立预测因子，这些指标可以作为临床中机械性血栓切除术围手术期管理研究的重点，以便减少机械性血栓切除术后脑实质性血肿的发生。

　　驻大脑前线特工

　　我发现：桥接治疗较直接取栓更有效，并不增加出血风险

　　目前对于急性缺血性卒中患者，如果符合静脉溶栓的适应证，目前的指南还是推荐先行静脉溶栓。而指南也同时推荐，对于考虑行机械取栓的患者，如大血管闭塞者，不应观察等待静脉溶栓后的临床疗效，应桥接动脉取栓治疗。

　　然而，在学界前沿，桥接治疗还是直接动脉取栓是许多学者争论的问题。支持直接取栓者认为，直接取栓可能减少就诊至血管开通的时间、避免了溶栓药物的副作用。在动脉取栓进行得如火如荼的时代，静脉溶栓已是昨日黄花吗？

　　桥接治疗与直接进行机械取栓相比，有效性和安全性究竟如何？近日，发表在Annals of Neurology 上的一项荟萃分析便提供了新的证据。

　　该研究纳入了38项观察性研究（11，798名大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，平均年龄= 68岁，56％接受桥接治疗）。

　　结果显示，在有效性方面，未经校正的分析发现，与直接进行机械取栓相比，桥接治疗有更高可能性在起病3个月时出现肢体功能独立（比值比[OR] = 1.52，95％置信区间[CI] = 1.32-1.76），在起病3个月时出现功能改善（改良Rankin量表评分降低1分，共同OR [cOR]）= 1.52，95％CI = 1.18-1.97），早期神经功能改善（OR = 1.21，95％CI = 1.83-1.76），血管成功再通（OR = 1.22，95％CI = 1.02-1.46），和使用较少支架使血管成功再通（≤2个支架，OR = 2.28，95％CI = 1.43-3.64）。另外，桥接治疗也与较低的3个月死亡率相关（OR = 0.64，95％CI = 0.57-0.73）。

　　校正分析数据显示，与直接进行机械取栓相比，桥接治疗组3个月时肢体功能独立的可能性仍较高（校正OR = 1.55，95％CI = 1.26-1.91），起病3个月时的死亡率也较低(校正OR = 0.80， 95% CI = 0.66–0.97) 。但是两组患者在起病3个月时的功能改善无显著差异（校正共同OR [cOR]）= 1.24，95％CI = 0.89-1.74）。

　　在安全性方面，校正分析数据显示，桥接治疗组和直接机械取栓组出现症状性颅内出血的情况无显著差异（校正OR = 0.87， 95% CI = 0.61–1.25).。

　　因此，该研究提示，对于大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，与直接进行机械取栓相比，桥接治疗并没有增加症状性颅内出血风险，而在提高患者功能独立性方面似乎更胜一筹。

　　参考文献

　　[1]Shannon M F， Alexandre T， Wei C， et al. Diagnosis of elevated intracranial pressure in critically ill adults： systematic review and meta-analysis. BMJ 2019;366：l4225.

　　[2]William B， Robert F， Bertrand L， et al. Predictors of Parenchymal Hematoma After Mechanical Thrombectomy. A Multicenter Study. Stroke. 2019;50：00-00.

　　[3]Aristeidis H. K， Konark M， Nitin G， et al. Intravenous Thrombolysis prior to Mechanical Thrombectomy in Large Vessel Occlusions. ANN NEUROL 2019;00：1–12.