最严医保督查全面铺开！416家医疗机构被查违规

　　吉林长春开展最严医保检查，出现大面积医保违规。

　　近日，长春人社局通报这一起史上最大力度的全面医保检查结果，检查的定点服务机构1166家中，共有761家查出医保违规行为。

　　查出违规的机构之中，就有416家医疗机构，占了全长春医疗机构的75%。而这次被查处的，不仅有民营医疗机构，还有公立医院，均受到不同程度的处罚。还有全市过半的定点零售药店名列其中。

　　通报称，检查中发现了大量的问题，如医药机构存在超限制用药、挂床住院、病历书写不规范、冒名划卡就医、为非定点机构代划医保卡、上传信息与实际不符等。

　　另外，在全市56家医保定点的养老照护机构中，查出53家违规，占比竟达到95%。其违规原因在于养老照护机构存在环境卫生差、护理人员配备不达标等问题。

　　而后，长春市人社局对医保违规机构提出了相应惩罚。如解除医保服务协议、停网整顿、拒付违规费用、扣除年度考评分、责令整改等处理，拒付违规医保金额1000多万元。

　　这是长春有史以来最严厉的一次医保检查，而医保或将迎来史上最严的监管风暴。

　　医保监管大风暴来袭！

　　一周前，“医学界”曾报道河北唐山进行的全面医保检查，最近一起通报处理了84家医疗机构。

　　而在5月底，唐山公示了“2018公立医院专项检查行动”结果，在检查市内24家公立医院后，发现有20家存在医保违规，对超过八成的公立医院集中处理。

　　“医学界”梳理了各地医保政策发现，此番医保督查大风暴中，国家医保局关于医保管理的法案虽然尚未出台，但各地已将陆续出台明确的地方法规，辅以专项检查或禁止条例，加强医保监管。

　　例如，今年2月，湖南省政府审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》。这也是基本医疗保险制度整合后，全国首部基本医疗保险监督管理地方立法。6月起，《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》也已正式实施。

　　这些地方性的《办法》都对应者着积弊已久的医保问题，着力提出解决方案。

　　其中，安徽、河北、湖南等省的政策办法，均以惩罚性的监管为主，厦门则主张建立诚信评级制度，用长效监督代替部分惩罚。

　　不仅针对“套保”、“骗保”等行为作出了防范性的制度设计，明确规定禁止医疗机构为参保人员提供过度或无关的检查等行为；还将建立基本医疗保险违法失信行为记录、归集、公示制度和第三方评价、举报投诉奖励等制度。

　　安徽省法制办公室的副巡视员陈一胜介绍，目前实施的医疗保险法律制度尚有不完备之处，医疗保险监督管理尚不严密，违法违规行为屡禁不止。

　　“对于绝大部分医药机构来说，在如今医保已实现制度性全覆盖背景下，如果不能签订医保定点协议，不能收治参保人员，不能使用医保刷卡消费”，或将形成强有力的监管可能。

　　严管就能解决医保乱象吗？

　　可以看到的未来是，各地医保督查，可能将伴随国家医保局职能的逐步落地，形成强力监管，对医疗机构套上“紧箍咒”。

　　然而，严管就能解决多年的医保乱象吗？

　　“治理医保资金使用乱象，有关部门在严厉打击的同时，尤其要找到'病根'”，中国卫生法学会常务理事郑雪倩在受访时表示，需要细化医保监管制度，体系化地纳入全网监控，例如把门诊、药店开出的处方和用药进入计算机的管理，并定期核查。

　　中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南教授认为，“医保严格管理是需要的，但是需要避免选择性、运动性执法，需要有程序、有规则、可持续进行。”

　　同时，因为医院管理是一个综合系统，“医院服务定价、政府财政补偿方面的问题也需要考虑。”

　　因此，单靠惩处医保乱象或许无法达成医保的价值回归，制度性改变的契机仍在于国家医保局。

　　针对国家医保局的成立，医保基金将得到高度统合。“三定”方案的职能中，国家医保局的任务之一是“组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革”。

　　清华大学法学院卫生法研究中心特聘研究员卓永清曾撰文认为，加速医疗保险法律立法是当务之急。

　　他认为，中国医疗保险的调整和规范主要依靠国家政策，这导致医疗保险立法远远落后于国家的政策和实践，“会让人误解是用行政手段，而不是用法律手段在推动医疗保险发展”。

　　当前的状况是医疗保险立法滞后，层次过低，尽管目前全国各地已经出台了医疗保险方面的地方性法规，但是地方立法分散。

　　面对医保的严管风暴，很明显会出现的状况是医保和医院互掐，因为在医保支付政策中，医院往往处于决策的弱势，运行的强势，矛盾聚集在医院爆发。

　　那么，要如何要解决这一问题，建立有效的医保支付制度？

　　卓永清认为，最重要的一项在于，医保的总额预付制，需要相关配套机制的辅助，如医疗保险经办机构和医疗服务提供者之间的谈判协调机制和风险分担机制。目前，这两项机制尚未普遍建立。