申曙光：全民医保体系并非万能，医改要顺利发展应先理顺两个关系

　　国内看病难、看病贵问题日益突出，不少人将矛头直指社会医疗保险。“十二五”被盛赞的全民医保体系，却因“报销少导致因病致贫”的问题而栽了跟头？

　　为何全民医保体系依然无法解决看病贵？医保如何在保证公平的同时确保可持续发展？医改解决不了看病难、看病贵是医保的错？

　　近日，39健康网就这些问题采访了2016第九届中国健康总评榜专家组评委、中山大学国家治理研究院副院长、中山大学岭南学院和政务学院双聘教授、中国社会保障学会副会长、南方保险研究院名誉院长、国务院医改领导小组咨询专家申曙光教授。

　　全民医保体系并非万能

　　“十二五”期间，我国医疗保险在覆盖面、筹资能力、保障水平、监督管理等诸多方面取得了显著成效，在总体上实现了“全民医保”，保障了国民的基本医疗服务需求。

　　“面对如此庞大的人口基数和人群与地区差距，中国能在短短时间之内建立起覆盖全民的医保体系，使大部分人实现病有所医，是一件非常伟大的事情。”申曙光说道。

　　但伟大的事物并不意味着它是万能的。归根到底，社会医保只是一种筹资方式，这些年无论医保筹资如何快速增长，都赶不上医疗费用的暴增，加上其他改革没有跟上去，老百姓自费就越来越多，看病越来越贵。

　　申曙光指出，老百姓的医疗需求快速增长，医疗资源增长的速度跟不上医疗需求的增长，导致老百姓感觉就医越来越贵、越来越难。当然，这样说，并不意味着医保体系没有问题，目前至少仍需要从以下几个方面进行调整。

　　1、增强医保体系的公平性。

　　当年，城镇职工、城镇居民、新农合等医保制度一个个逐步确立，保障了不同人群的基本医疗需求。但发展至今，应该要走上“分久必合”的道路。

　　申曙光表示，与十二五社会医疗保险“打根基”、“做加法”不同，接下来更多地应该是“改革”与“整合”，重整各方利益关系，逐步增强制度的公平性。

　　比如全国开展得如火如荼的“整合新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险制度”，能进一步大幅提高社会医疗保险制度的公平性，而且两个制度在筹资结构、待遇水平等方面相似，所以去年至少有8个省市完成了两者的合并。

　　“两个制度的合并，也是为将来整合居民与职工医保打下基础，”申曙光指出，社会医疗保险要使全体国民都能够“根据缴费能力缴费，按照合理需求享受待遇”，需要一个统一的缴费机制，而当前的职工医保的缴费机制更符合按能力缴费的要求，因此，居民基本医疗保险宜向职工基本医疗保险的缴费机制靠拢。

　　此外，当前城镇居民医保实际上是一种“福利制度”，筹资主要靠政府，而老年人用掉了六七成的医保基金，这个制度很难长期维持下去。如果将来医保待遇水平提高到城镇职工一样，对于多缴费的职工来说也不公平。

　　老龄化问题无可避免，申曙光建议，国家应该单独建立老年人的医疗保障制度， 由国家财政出资，确保没有缴费能力的老年人的基本医疗保障，“但这个制度一定要设立‘门槛’，劳动者在劳动年龄阶段要缴费，且要满足一定年限要求，缴费年限与退休后的医保待遇挂钩，就像养老体系一样。”没有一定的激励机制，多数人不做贡献或尽量少做贡献，只享受待遇，制度就会破产。

　　2、推动多元化的复合式支付方式发展。

　　申曙光认为，多元化的复合式支付方式是医疗费用支付方式发展的必然趋势，结算方式的完善与医保控费措施应当结合运用，“支付制度的改革已经在做，但若基金精细化管理没跟上去，无法实现控费的目标。”

　　医保作为支付方，既有激励机制，也要有约束机制。“过去粗放式的管理对医院、医生的行为约束不够，长时间以来，多开药、多收入的‘激励机制’让医疗费用增长飞快，必须在支付制度改革、精细化管理两方面都做到位，对不合理的医疗费用进行精细化监控，才能使制度真正发挥作用。”申曙光分析道。

　　3、切实保障收支平衡，防止“支付危机”。

　　老龄化问题日益凸显，加上整合新农合和城镇居民医保“就高不就低”的原则，对各地医保基金都是不小的挑战，甚至个别省份已经出现亏空情况。

　　建议各地要建立风险储备金及相应的风险预警机制，监测过去几个社保年度中各个基本医疗保险制度的基金收入、支出、结余的具体情况，预测基金是否会爆发“支付危机”。

　　解决看病难、看病贵 先理顺这两个关系

　　医改被老百姓诟病，主要原因是，一些改革没有到位，没有触动核心。申曙光认为，要切实解决老百姓看病难、看病贵的问题，要先理顺下面两个关系。

　　1、公立医院的“公益性”与市场机制。

　　政府举办的纳入财政预算管理的医院，叫做公立医院。然而，当前的事实是，政府对公立医院的投入过少，公立医院“被迫”自立谋生，事实上是以市场化的机制办医院。申曙光指出，公立医院改革必须让公立医院回归公益性，“公益性并不意味着不盈利，公立医院可以靠自身医疗技术与服务能力盈利，而非靠多开药或多做检查赢利。”

　　此外，过去二三十年分级诊疗制度被“撕裂”，大医院把病人、高水平医生“虹吸”走，导致基层无人可用、无病可看。“不可否认，基层医院医疗服务水平有限，但部分也是大医院虹吸资源造成的后果。”申曙光指出，必须切实实行基层首诊，才能推行分级诊疗制度。

　　当前，国家已经意识到基层医疗的重要性，也通过签约家庭医生、培养全科医生等政策，解决基层医疗问题，但推行过程中遇到了阻力，比如老百姓不认同基层医疗、 医生不愿意到基层支工作等。“此时更不能退缩，应该要迎难而上，相信未来形势会越来越明朗。”申曙光说道。他特别强调，实现规范化的基层首诊，才是实现分级诊疗的突破口，也是解决看病难看病贵问题的突破口。

　　2、基层医疗服务和高端医疗，谁来做。

　　今年，“莆田系”的曝光，让社会办医再次被推上风口浪尖。

　　“莆田系的背后是腐败，不该进入医疗行业的进入了，该进行监管和整治的没有处理， 一些不合规的行为得到默许，”申曙光表示，不能把监管不力的恶果归结到市场机制上来，社会办医并不等于莆田系。

　　面对每年73亿的就诊人次，国家应该鼓励社会办医，利用市场和社会的力量发展医疗服务，尤其应该鼓励和引导非营利医院的发展，因为政府资源总是有限的。

　　一边鼓励社会办医，一边设立“门槛”（准入制度和监管体系等），两手抓，两手硬。申曙光指出，这些门槛应该与公立医院一致，不能差别对待，只要民营医疗达到相应的准入标准和行为规范，就可以进入行业，受到与公立医院一样的监管。

　　此外，公立医院是公益性质，重点要放在如何提高医疗技术，而不是花人力物力服务少数人群，搞高端医疗。“特别是三甲医院这些本就稀缺的优质医疗资源，不应该去跟民营机构抢高端医疗的‘蛋糕’。”

　　申曙光指出，当前高端医疗和基本医疗服务都被公立医院抢占，而民营医院在夹缝中生存，转而去榨取穷百姓的医疗费用。

　　医改的一个基本方面是，公立医院去做市场不愿做、不能做的医疗服务，并对保障人民基本医疗服务承担责任。同时需要抓住医疗保险、医疗服务、医药制度“三医联动”这个突破口，医院改革、医药改革应跟上全民医保的发展步伐。

　　2016第九届中国健康总评榜 申曙光教授寄语

　　中国健康总评榜是一个健康行业的交流平台，很有意义。希望通过这个平台，发出各界的声音，转达出中国医疗的正能量。