【学术论文】宫腹腔镜联合COOK导丝介入治疗输卵管近端梗阻

　　[摘要]目的：探讨宫、腹腔镜联合COOK导丝介入治疗输卵管近端梗阻所致的不孕中的疗效分析。方法：对123例经子宫输卵管碘油造影术后诊断为输卵管近端阻塞(按单条输卵管计204条)引起不孕症患者，进行必要的腹腔镜治疗后，再在腹腔镜监视下行宫腔镜输卵管口插管加压通液术，若不通，再采用宫、腹腔镜联合COOK导丝介入治疗。结果：其中有13例(20条)经宫腔镜输卵管口插管加压通液后通畅，经宫、腹腔镜联合COOK导丝介入疏通160条，再通率78.43%，通而不畅20条，总再通率88.23%。术后随访92例患者3-12个月，宫内妊娠51例，妊娠率55.43%。结论：宫、腹腔镜联合COOK导丝治疗输卵管近端梗阻具有高效、微创、再通率高、提高妊娠率的优点。

　　我院自2009年开始，对确诊输卵管近端梗阻患者，采用宫、腹腔镜联合COOK导丝治疗，取得良好效果，提高了妊娠率。现报道如下：

　　1、资料与方法：

　　1.1 研究对象 选取2013年1月—2014年12月来我院就诊的不孕症患者123例(按单侧输卵管梗阻计算204条)开腹手术10例，，其中原发不孕36例，继发不孕87例，并经子宫碘油输卵管造影诊断为单侧输卵管近端梗阻42例，双侧输卵管近端梗阻81例。年龄在21岁—35岁，不孕年限2—15年，残角子宫健侧输卵管阻塞2例，开腹手术10例，其中异位妊娠保守性手术3例，异位妊娠行患侧切除健侧阻塞5例，IVF-ET失败2例。术前详细询问病史，无急性生殖器炎症、结核病、排除内分泌因素、男性因素所致不孕。手术时间在月经干净3—7天，完善各项术前检查，无手术禁忌症。

　　1.2 方法

　　1.2.1 腹腔镜探查及处理 患者首先行腹腔镜探查，了解盆腔、子宫、输卵管、卵巢情况，根据术中情况分解粘连，尽量恢复子宫、输卵管、卵巢的正常解剖位置。输卵管伞部缩窄、阻塞，而其外观较柔软，伞部须状结构可见的患者，行输卵管伞端成形术;有输卵管积水者，行输卵管造口术;有盆腔子宫粘膜异位症者，行病灶电灼术;有卵巢囊肿者，行囊肿剥除术及卵巢成形术。经上述处理后，在宫腔镜下行输卵管开口插管美兰通液(亚甲蓝+0.9%生理盐水)，见子宫角部张力增大或子宫浆膜层蓝染者，伞端无美兰流出，再行宫、腹腔镜联合COOK导丝介入术。

　　1.2.2 宫腔镜下插管COOK导丝介入疏通术 常规消毒铺巾，予以扩宫棒4—61/2号扩张宫颈口，置入宫腔镜，观察宫腔形态、内膜厚薄、色泽及有无占位病变，显示输卵管开口，将通液管顶端对准输卵管口，插入1-2mm并固定，再次加压注入美兰，感觉手部推注阻力大小以及美兰是否有返流，来判断输卵管阻塞程度。仍无效，则在通液管内插入COOK导丝，腹腔镜直视下看导丝通过输卵管阻塞部位，有突破感，然后退出导丝，从导管内注入美兰稀释液10ml，腹腔镜下见伞端流出美兰液，表明输卵管已通。再注入庆大霉素8万U+地塞米松10mg+@-糜蛋白酶2000U+0.9%生理盐水20ml混合液后，退出宫腔镜。

　　1.2.3 诊断标准：(1)通畅：推药时无阻力，输卵管口无返流;(2)通而不畅：推药时有一定的阻力，无返流或少量返流;(3)阻塞：推药阻力大，腹腔镜下见宫角膨大、蓝染，伞端未见美兰流出。

　　1.2.4统计学分析

　　所得结果采用x2检验。

　　1.2.5术后处理：术后预防性使用抗生素3天后，行盆腔局部理疗加中药灌肠，对子宫腺肌症或盆腔子宫内膜异位症中-重度患者，予以GnRH-@治疗1-3个疗程。

　　2 结果

　　123例患者204条输卵管，行宫腔镜插管通液时有65条再通，再通率31.86%，经COOK导丝插管疏通术获再通有160条，再通率78.43%，通而不畅20条，总再通率88.23%。(总再通率=通畅+通而不畅)，两组数据经统计学分析，P<0.01，有统计学意义。见表1。

　　术后有110例(184条)坚持输液及局部物理治疗。术后随访92例患者3-12个月，宫内妊娠51例，妊娠率55.43%，宫外孕8例。

　　3 讨论

　　我国不孕症发病率为7%-10%，女性因素占40%，其中原因以排卵障碍和输卵管因素居多，输卵管阻塞约占女性不孕因素的1/2【1】。

　　而输卵管近端梗阻又是导致女性不孕的主要原因之一。

　　对输卵管远端阻塞如积水，可以应用腹腔镜手术治疗，解除输卵管自身和周围的粘连【2】，输卵管梗阻主要是由于炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管粘膜炎症，进而导致输卵管肌层粘连，最终输卵管伞、管腔闭塞【3】。

　　输卵管近端梗阻，传统的方法是采用开腹切除梗阻的病变输卵管后，进行输卵管宫角植入吻合术，该方法术后可能会再次形成粘连、阻塞。我院采用宫、腹腔镜联合COOK导丝插管介入疏通术治疗输卵管近端梗阻，避免了上述缺点，在腹腔镜的监视下、宫腔镜的直视下将导管准确插入输卵管开口，再用cook导丝介入疏通的同时，注入防粘连药，提高了局部药物浓度，增强了抗炎效果，体现了高效。

　　手术成功的关键在于找准输卵管开口及掌握通液管插入的方向，通液管要3600旋转，使之与间质部同向，再插入导丝，缓慢进入至间质部时，由助手在腹腔镜下牵拉输卵管，尽量与子宫底呈1800角度，导丝前进时缓缓进入，及时调整方向，尽量与输卵管平行，若导丝在介入过程中阻力大，可在1-2cm范围内轻柔的往返插入数次，术者在腹腔镜的直视下能清楚地观察到输卵管内导丝的前进方向和位置，导丝通过梗阻部位时有突破感。

　　偶有导丝穿出子宫角部或输卵管峡部，出血不多，无需治疗，若出血多，可在腹腔镜下电凝或缝合止血。

　　从表1看，我院有204条输卵管近端梗阻患者，通过疏通后，有160条通畅，通而不畅20条，总再通率88.23%。可见此种方法能有效的治疗输卵管近端阻塞。

　　另有24条阻塞者，可能是阻塞部位已形成致密、坚实的瘢痕组织，导丝前端有一定韧度，不能穿过而弯曲或子宫角部变形、输卵管间质部未找准，使导丝介入失败。

　　总之，宫、腹腔镜联合COOK导丝疏通术治疗输卵管近端梗阻，具有高效、微创、再通率高、妊娠率高的优点，是女性不孕症患者的理性选择。

　　参考文献：

　　【1】 乐杰，妇产科学【M】.7版.北京：人民卫生出版社，2008：351.

　　【2】 段华，夏恩兰，王岚，等。宫腔镜操作规范草案【J】.中华妇产科杂志，1997，32(5)：271-275.

　　【3】 董建春，夏恩兰.临床妇产科内窥镜技术[M].济南：山东科学技术出版社，2005：120-126.

　　论文单位：成都天大不孕不育医院

　　论文说明：本论文为本院原创论文，为了保护作者权益，未经本院允许不得复制、转载、下载，如有发现我们将追究法律责任。

【申明：本文由第三方发布，内容不代表本网站的观点和立场。请读者仅作参考，并请自行核实相关内容。本网发布或转载文章出于传递更多信息之目的，并不意味着赞同其观点或证实其描述。如因作品内容、知识产权和其它问题需要与本网联系的，请发邮件至tousu#mail.39.net；我们将会定期收集意见并促进解决。】