顾昕：医保付费改革 未竟之大业

　　医保付费改革是否重要，很多人至今对此仍存有异议。在第七届中国医院院长年会“医保改革对医疗机构的影响”分论坛上，北京大学政府管理学院教授顾昕作出了题为“医保付费改革，未竟之大业”的精彩演讲。

北京大学政府管理学院教授  顾昕 (图片来自网络)

　　医保付费改革是国际的大趋势

　　万众瞩目的中共十八届三中全会决议第2条特别提到，“要使市场在资源配置中起决定性作用”，第3条又提到“必须积极稳妥从广度和深度上推进市场化改革，大幅度减少政府对资源的直接配置，推动资源配置依据市场规则、市场价格、市场竞争实现效益最大化和效率最优化。”

　　顾昕教授认为，必须强调医保付费改革的重要性。公共契约模式的战略意义使医保付费改革绝非技术性措施，建立机制是公共契约模式的核心，需要在医疗付费者与医疗提供者之间建立一个全新的市场机制，而新市场机制的特征是集团购买。根据十八大三中全会决议的指导精神，通过市场，并依据市场规则来配置资源，实现效益和效率的双赢，而医保付费改革，就是改变医疗市场资源配置的机制，是让钱随着病人走。

　　顾昕教授指出，医保付费改革的市场派方案归纳起来就是三句话。

　　第一句话是“走向全民医疗保险，让医疗机构成为主要付费者”。

　　第二句话是“医保机构购买医疗服务，建立公共契约模式”。

　　第三句话是“医疗服务走向多元竞争，医疗机构多样化，医疗机构法人化，公立医院去行政化”。

　　医保付费改革是国际的大趋势，发达国家和地区无一例外，均已大幅度推进医保付费改革。在国内，医保付费改革则无疑是新医改的重中之重，医保付费改革与医疗事业发展密切相关。“过度医疗是当今中国医疗界的头号大敌，而唯有医保付费改革才能遏制过度医疗。” 顾昕教授认为，过度医疗让医生们背黑锅，而只有实行医保付费改革才是解决问题的处理；“打包付费”不会阻碍医疗创新，医保付费改革更无碍医院的发展，医保支付的提高可以有效杜绝过度医疗问题。

　　医保付费改革需要医疗保险公共预算制度的公开透明化，需要市场各方的充分参与。改革的三大重点内容包括：

　　1、预算与决算应公开透明，医保机构与医疗机构谈判机制的制度化；

　　2、有正确的游戏规则，重构医疗机构激励机制，高性价比=高收益；

　　3、公立医院去行政化，让市场机制发挥更大作用，落实独立法人地位，在人财物上想办法，例如，人可以实行劳动合同制（年薪制）；财可以实现价格由支付方与提供方协商谈判确定；物则是让医疗机构自主采购药品、耗材、设备等。

　　医保新机制须具备“公开、透明、参与”三要素

　　十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》第17条规定“实施全面规范、公开透明的预算制度。”社会医疗保险也属于公共财政的一部分，要遵循十八届三中全会的决议，医保基金需要建立公共预算制度，呼吁公开透明。

　　顾昕教授认为医保公共预算制度必须具备“公开、透明、参与”三要素。医师协会、医疗机构协会的广泛参与机制的制定，必须推动医保基金预算和决算的公开化，并建立医疗机构与医保机构的谈判机制。

　　医保机构与医疗机构的谈判机制必须制度化，谈判内容可以包含医保付费方式的选择及适用范围；费率的设定，尤其是其中风险因子的设定；绩效监测指标的选择以及数据的获得办法；绩效监测的使用方法。同时，谈判主题可以分为集体谈判和个体谈判，前者是同类医疗机构通过协会进行谈判，这是发达国家的惯例，后者是一家一家医疗机构同医保机构签约。通过谈判，并签订协议，建立契约关系，确定一口价或打包付费标准，确定医疗服务品质的标准，确定品质监测指标，根据达标情况确定最终支付金额。年度零基预算，来年重新谈判新协议，修改支付标准，修改品质标准，修改品质监测办法。

　　演讲中，顾昕教授还提到总额控制的两种思路及其可能产生的两种后果。第一种思路：控制医保统筹基金支付总额。根据统筹基金年度支出预算进行总费用控制。在医保目录范围内，患者自付费用相应得到控制。“纯自费项目”放开，但确保参保者的“知情权”，确保参保者不是“被自费”。第二种思路：实际医药费用支付总额。如果过低，有可能限制患者使用纯自费项目。如果过低，有可能限制医疗机构和医药产业的发展。

　　公立医院去行政化的三种影响

　　行政化的制约对价格体制的影响：医药价格的行政管制，医疗服务和药品价格按项目定价，定价者不是购买者，而是物价局，人力成本在行政定价中始终未能得到适当的体现，医疗服务定价极低，永远是计划赶不上变化，各地的价格大多在1999-2000年制定。市场机制难以正常运行。

　　行政化的制约对药品管制的影响：药品采购的行政管制，药品与耗材的集中招标与采购，招标办既不是使用方也不是付费者。市场机制难以正常运行，医疗机构难以自主性集团采购以压低药品采购价格来控制成本，医院必须执行“中标价”，不能“二次议价”。药品零差率政策，打包付费支付制度下，药品加成率管制是毫无意义的，政府指定采购价，然后规定零加成，容易诱使医疗机构多采购高价药，药价虚高问题难以遏制。

　　行政化的制约对人事体制的影响：政府对公立医院人事工资制度加以控制，卫生行政部门对公立医院人力支出进行管制，人力支出占总支出的比重低于30%，这一管制限制了公立医院中的工资水平。公立医院广泛实行政府制定的人事工资制度。市场机制难以正常运行，即便结余留给医院全额支配，这部分结余也难以转化为医务人员的收入，有关管制近年来有所突破。因此，医疗机构缺乏成本控制的强大动力。