东莞大病医保最高支付限额30万 9月起实施

　　东莞的大病医保政策在市民的殷切期待中出台了。昨日《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》公布，大病保险起付标准为3 .5万元，最高支付限额可达30万元。据记者测算，这与基本医保的待遇相加，若用足政策，一年累计支付限额可达50万元。用人单位和参保人无需另外缴纳任何费用，就可以享受相关待遇。目前该办法正在征求意见阶段，预计9月1日起实施。

　　用人单位无需另外缴费

　　即将出台的重大疾病医疗保险，是在东莞社会基本医疗保险延伸出来的另一项医保险种，是为了有效减轻市民重大疾病医疗费用负担，减少“因病返贫”而给予再次补偿的一种机制。市社保局相关负责人表示，这是免费赠送全市医保参保人的一项“福利”，用人单位和参保人无需另外缴纳任何费用，就可以享受相关待遇。

　　据介绍，参加东莞社会基本医疗保险的参保人，同时参加大病保险。如果没参加社会基本医疗保险，就不能单独参加大病保险。

　　资金源于年结余2-3亿元社保金

　　据了解，新增设的大病医保需要有独立运营的资金，以保证相关待遇的及时支付。但筹集该资金并不会向企业和市民伸手，不会给用人单位和参保人增加额外负担，主要是从基本医保上年或历年结余基金中划转。

　　“目前我们基本险范围内的基金积累还有富余。”社保局医疗保险科科长袁鹰在之前采访时透露，“社保基金每年结余两三亿元，累计结余大概30亿元”。市社保局局长梁冰当时也披露了一个数据：去年参加基本医疗保险的农居民中，仅有4个人的报销额超过20万元。“也就是说，99.99%以上的群众能够在20万元内解决看病问题。”梁冰说，“这数百万元对于几亿元的社保基金结余来说，影响可说是少之又少”。

　　但办法中也规定，筹资标准不超过上年社会基本医疗保险基金征收总额的5%。此外，也接受公益慈善等多渠道来源的资金。按照规定，所筹集的大病保险资金，主要用于报销，资金结余部分将会滚存入下一年。如果大病保险出现政策性亏损，则先由滚存资金支付，再由基本医保结余基金支付，不足时由市政府协调解决。

　　自付超3.5万可申报大病医保

　　今后所有参加东莞市医保的参保人，只要符合基本医保享受待遇条件，将可以按规定同步享受大病保险待遇。根据规定，大病保险起付标准为3.5万元。这就意味着，参保人自付的住院和特定门诊的医疗费用，一年内累计超过这个起付标准以上的部分，可以由大病保险资金按规定支付。

　　但支付的额度也有限制，大病医保支付的医疗费用不得超过本人参保期内的最高限额。根据参保期限的不同，最高支付限额从10万到30万不等，具体为：

　　参保时间不足6个月的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为10万元；

　　满6个月不足1年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为15万元；

　　满1年不足2年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为20万元；

　　满2年不足3年的，期内发生的合规医疗费用最高支付限额为25万元；

　　满3年以上的，以后每年度发生的合规医疗费用最高支付限额为30万元。

　　此外，大病保险还实施分段支付，超过起付标准，不足或等于10万元的合规医疗费用，支付60%；超过10万元，不足或等于30万元，支付70%。

　　1参保时间不足6个月，最高支付限额10万元；

　　2满6个月不足1年的，最高支付限额15万元；

　　3满1年不足2年的，最高支付限额20万元；

　　4满2年不足3年的，最高支付限额25万元；

　　5满3年以上的，以后每年度最高支付限额30万元。

　　起付标准：3 .5万元

　　超过3 .5万，小于或等于10万：支付60%

　　超过10万，不足或等于30万：支付70%

　　[举例]

　　A先生，参保时间3个月(不足6个月)

　　在完成基本医保的报销后，A先生又花费了10万元的医疗费用(在最高支付限额10万之内)，假设这10万元的诊疗项目全在医保报销范围内，他的大病医保报销费用为：(10万-3 .5万)×60%=3 .9万元

　　B女士，参保时间6年(满3年以上)

　　在完成基本医保的报销后，B女士又花费了30万元的医疗费用，(在最高支付限额30万之内)，假设这30万元的诊疗项目全在医保报销范围内，她的大病医保报销费用为：(30万-3 .5万)×70%=18 .55万元

　　[问答]

　　1什么病才属于大病医保的报销范围？

　　市社保局相关负责人表示，大病医保并没有划定具体的病症，只要是在符合《东莞市社会保险药品目录、诊疗项目及医疗服务设施范围》里的用药目录和诊疗项目等，就可以报销。

　　2大病医保去哪儿报销？需要什么凭证？

　　市社保局称，如今已经开始用新的社保卡了，持该卡参保人可以在全市各大医院、药房等联网医疗机构进行现场结算，就是说系统会根据卡内提供的个人信息，比如你的参保年限有多长、用的药是否在报销范围内等情况，当场免去可报销的费用，余下费用自付。

　　[征集令]

　　目前该办法正在公开征求社会各界人士的意见。如有建议请于6月14日前将书面意见以传真、邮寄或电子邮件的方式反馈至该局。

　　邮寄地址：东莞市鸿福路99号东莞市法制局

　　邮政编码：523888

　　传真：22831352

　　电子邮箱：dgsfzj@ 126.com

　　他山之石

　　广州 职工医保重疾险15万

　　广州的大病医保政策尚未在全市范围内展开，广州当前的3种医保(城镇职工医保、城镇居民医保和新农合)中，在城镇职工医保体系里，已经有了大病医保的概念。以2012年度为例，医保最高支付限额为34.48万元，重大疾病险15万元，合计最高支付限额为49.5万元。

　　深圳 大病住院统筹基金报90%

　　在深圳综合医保、住院医保或农民工医保的参保人，只要患了三种门诊大病，经认定后，均可在门诊享受大病医保。”这三种大病即慢性肾功能不全(尿毒症期)门诊透析、器官移植术后(抗排异反应治疗)、恶性肿瘤门诊化疗、放疗、核素治疗。参保人倘若需要上述三种疾病诊疗，经市社会保险机构核准后，其发生的基本医疗费用按90%列入基本医疗保险大病统筹基金支付范围。

　　佛山 最高支付限额20万元

　　佛山的大病医保政策将于今年7月开始实施，具体为参保人在一年内，纳入大病保障范围内的个人自付的医疗费用，累计不足2万元的部分，由个人承担，超过2万元的，将由大病保险基金按比例支付，累计超过10万元的部分，大病保险基金支付80%，最高支付限额20万元。

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　　千余名低保户领取医疗救助金

　　从6月1日起，东莞市正式开始实施低保医疗救助门诊“一站式”结算，低保户在门诊就医时，可现场结算医疗费，不用像以往那样需“先付费后报销”，大大方便了低保户领取待遇。记者日前通过市社保局了解到，在短短4日内，已经有1000多名低保户通过社保局的前台系统领取到了低保医疗救助金。

　　目前全市的最低生活保障对象约2.3万人，他们通过市社保局“东莞市城乡一体化社会保险管理与服务平台”前台系统，可在各大医疗机构现场完成社保医保待遇、低保对象救助金的领取和支付。市社保局相关负责人表示，从6月1日开始实施的4天里，全市低保参保人普通门诊及特定门诊结算共有1782人次，发生医疗费用总额205160 .84元，其中医疗保险基金支付116280.57元，低保医疗救助金支付69307.97元。