刘国恩：医改3年药费仍居高不下 以药养医未解决

　　2012第四届亚洲华夏药物经济学与卫生技术评估论坛5月5日在北京召开，北京大学教授刘国恩在演讲中称，中国医疗体制目前面临的主要矛盾仍然是以药养医。门诊费用里药品占比仍居高不下，与3年前刚开始医改时基本没有变化。

　　刘国恩列举一组最新数据称，中国的医疗体制面临的主要矛盾仍然是以药养医。五组数字分别是2007-2011年卫生部的官方统计数据，显示的一个是门诊费用里药品占医药总费用的百分比，红色的是门诊药占比，蓝色的是住院药占比。从图表中可以看到，门诊药品所占比重一直在50%以上，居高不下，基本没有变；住院药品所占比重从41%到42%，从统计学上讲也没有任何改善。

　　以下是文字实录：

　　刘国恩：

　　我发言的标题和印在册子上的稍有不同，请大家原谅，因为今天的PPT是我全新准备的，我非常认真地对待这次会议，所以加了一个“学习国家的十二五医改规划，重点思考破除以药养医的机制”的标题。刚才听了郑宏司长的解读，觉得由我来做这个发言正好也可以给大家看看政府决策部门和学者就同一个大背景、大问题在解读方式上的不同，而这正好有助于在座各位更好、更全面地理解“十二五”有关破除以药养医的方针政策，从这个意义上，我觉得我讲的与郑司长讲的越不同，越有助于大家理解这个政策。

　　根据郑司长的解读，这次国家“十二五”医改的重点相比2009年的重点有所调整，事实上我们这次的重点是从过去三四年改革中针对的五个重点做出的更集中的调整：加快健全全民医保体制，巩固完善基本药物制度，全面推进公立医院改革。

　　这三点中有一个特别重要的中心问题，也应该是我们中国医疗体制目前仍然面临的主要矛盾，那就是以药养医，大家可以通过这组最新数字看出来，为什么中国的医疗体制面临的主要矛盾仍然是以药养医。五组数字分别是2007-2011年卫生部的官方统计数据，显示的一个是门诊费用里药品占医药总费用的百分比，红色的是门诊药占比，蓝色的是住院药占比。大家可以看到，门诊药品所占比重一直在50%以上，居高不下，基本没有变；住院药品所占比重从41%到42%，从统计学上讲也没有任何改善。

　　这就是为什么目前中国医改要针对这个问题，卫生部也出台了一个又一个“重拳”解决问题，今天下午我要谈的也是这个。

　　关于以药养医问题的成因，很多人，包括我们学者在内也做过很多分析，今天我就抛砖引玉，谈谈我自己对这个问题的概述。所谓以药养医，它的表现形式主要是以我们在门诊和住院的开支，分子是药品开支，分母是医药总开支，就像上午胡老师提供的数据一样，除了个别国家以外，中国的药占比平均值确实远远高过其它国家。

　　具体到到分子和分母而言，什么构成的分子，药品开支本身？“药品单价”与“药品使用数量”相乘，得到药品开支。造成分子开支过高的无非两方面：一个是单价本身过高，这就比较复杂，出厂价格过高？招标价格过高？还是发改委最高限价定得失当？估计方方面面都有贡献，时间关系就不展开了，总之这三方面都有因素。另外，药品价格也许不是唯一的因素，还有，在药品单价下造成的过度数量上的使用，它的成因包括15%的药品加成，让医生有更大的激励开处方；或是因为医生工资太低或道德因素，过度用药拿回扣，因为只有过度用药药厂才能给医生提供回扣。第三，有些医生反对中国人用药多和中国人的疾病特点有关系，甚至还可能和中国患者看病就医的文化特点有关，这些都可能决定我们用药量比别人更多的结局。

　　这里说的是分子，你可以看到因素比较复杂，不是一句话能讲清楚的。分母也对药占比有影响，分子大，分母比你更大，以药养医的占比也就下来了。来看分母的构成因素也是一样的：分母总开支无非就是价格与医疗服务提供数量的加权平均。是不是医疗服务的价格也发挥了作用呢？医疗服务单价过低？医生的时间、技术含量价值、床位费、诊疗费都过低，我估计在座各位没有人会反对，肯定是低的。哪有一个三甲医院新的住院床位，配那么多高新设备，住一个晚上才80块钱，这不可能的。单价过低这是肯定的，但问题是谁支付？是中国30多年的市场经济导致了医疗服务价格过低吗？不需要我回答，大家心里都有谱，这跟市场经济毫无关系，正好是政府干预出来的。

　　所以有些人说，以药养医是因为医疗机构过度市场化造成的，就这一点本身就说不过去，供应不足也可能导致下面的分母变得少一点，供应不足就是提供医疗服务的数量不够，原因包括医生不愿意提供服务，动力不足、激励不足，为什么公立医院医生动力不足？本来可以花十分钟、二十分钟的，就不愿意，两三分钟把你打发了，这有可能；另外一个可能不是动力不足，而是能力极限，一个早上看了五十多人，实在是连上厕所的时间都没有，能力已经达到了极限。如果是因为能力极限，那么，为什么不把市场开放一点，让非政府的医院大量进入，减轻我们工作的负荷，让市场准入，这又是谁支付？谁管市场准入？市场机制吗？这有点本末倒置了，所以这和所谓的市场化不仅没有必然联系，而且正好是站在它的对立面，政府在市场准入方面出了问题。

　　我把成因做个快速的分析，以药养医的问题确实很复杂，并且很难简单归结于“市场化过度造成”，所以我在这里一再强调，我非常地不认同有些政府官员这么爱说这个事儿，这是讲事实，摆道理。

　　破除以药养医和价格机制有关系，我正好谈谈价格机制，正好发改委的卢主任走了，要是在这儿就好了。卢主任是我请来的尊贵客人，我特别希望她能坐下跟我们讨论讨论，政府改革的价格，政府在“十二五”规划里提出要逐渐改善价格形成机制，就目前政府提出的“逐渐探讨改革价格的形成机制”，这句话和内容不太相符，还不如把“价格机制”改成“价格管制”更名符其实一些，它不是“价格机制”，为什么呢？请容我解释。

　　这是我“十二五”规划里摘抄下来的原话，关于发改委的责任，在价格机制上，“要价格药品价格的形成机制”，怎么做呢？“要依据主导企业的成本，参考集中采购价和零售药店价等制定最高的零售价格”。这和我们现在市场经济里谈的“价格是为了反映和调整市场供需的最核心的定义”不搭，所以它真的谈不上市场价格的形成机制，只是一个行政意味很浓的价格管制新措施。

　　除了这个我们还能提供哪些可供政府部门在改善完善这个过程中借鉴的更好的措施呢？我受到上午来自台湾健保局李局长发言的（的启发），倒有了两个比较可操作的建议供政府部门以后在完善价格管制措施时参考。

　　第一，在短期内比较容易也比较保守的办法，我们仍然实行由发改委主导的行政决定价格，短期内我估计很难改变，不管是从人力、物力还是从认识角度来讲，现在有两大类药品，一类是外商药品，最简单了，真要形成管制价，就学台湾的办法，因为外商药品不仅卖到中国，也得卖到全世界，我们就用一个最简单的参考价格体系，你就要外商提供在全球十个或二十个国家平均的价格，你这个产品，不管是专利药还是过期原研药，提供一个在其它国家平均的市场价格，再根据中国购买能力进行些微的调整。这样得到的外商产品的价格都不会像我们现在看到的好多产品一样价格差异大得离谱。我想，如果使用了参照价格体系，也不会那么离谱了。

　　对于国产的怎么办？这块也想不出太多好办法，只好老产品老办法，新产品新办法，对于老产品，我们只能按照卢主任提出的根据生产成本、制造成本、流通成本为基础来定价格，对新产品，我觉得可以鼓励开展对新老产品的比较，用药物经济学的基本手段，（比较）新产品是比老产品更优、更差还是差不多，我想这还是可操作的，并且在过去几年几个部门的文件中提出来，都提出要鼓励对新产品药物经济学的评价，在这方面，政策支持还是有基础的。

　　我觉得长期来看不应该再局限于行政定价范围内了，而是应该通过市场，为什么？我们可以这么考虑，如果我们在药物经济学上取得比较大的进展，形成了比较有科研能力的药物经济学的队伍，我们通过药物经济学为我们的医保、为基药形成一个比较科学的目录基础，这时候把价格定价权回归给药企，用你自己定的价格给我进入目录里的综合药物进行经济学对比。如果你想进来，你就自己调整药价，直到它的药物经济学比在我的接受范围内，如果你不想你的药物进来，你就维持你的高价，根据双方的计算，你就进不来，这是目前英国即将进行的新政改革。

　　为什么不能完全给企业？既能让政府抽出时间来，更方便、更灵活，英国政府这么做是英国政府不想背着很多新药因为政府监管而不能进入英国社会的黑锅了，把权力回归给企业，自己定价，定得太高，根据我药物目录计算你就进不来，你自己拿主意，市场经济就是这么简单嘛。

　　破除以药养医还有一个手段，基药政策，郑司是我们国家基药政策的最高行政长官，在您面前说这个我真的有点儿紧张，但这是探讨。刚才郑司做了最权威的解读，我就从学者角度做点补充，“基药”的临床对象是什么？不管是世卫组织当年推出基药，还是中国在这方面的讨论以及我根据其它资料的学习，它一定是大多数病人要发生的常见病、多发病，特别是长年累月诊断的慢性病、老年病，否则你的基药政策在一个国家不能实行，它就和这个国家的基本药物保险制度发生了制度上的矛盾，但用这个就不会有矛盾，理论上站得住脚。

　　如果我们认同基本药物的临床对象是常见病、多发病、慢性病用药，那么它的实施重点一定是基层！基层！基层！因为我们希望基层医疗机构来为常见病、多发病、慢性病提供有效、安全、合理的药品供应，所以这在我们的“十二五”规划里是这样写的，“要巩固政府办基层医疗卫生机构实施基本药物的成果，落实基本药物全部配备使用或医保支付政策，···，要鼓励公立医院和其它医疗机构优先使用基本药物”。什么意思？公立医院，比如二级以上的医院，不去强制实施基本药物，但你最好配备这些，如果有常见病、多发病病人买了，你就优先使用，但你的使用对象一定不要是这些，一定是重症病人、高端病人在医院处理，政策上不用强化它，但你得有备而来，这些病人来了，你要首先选用这些产品，这对社会、对机构、对老百姓都是有好处的。这一定是卫生部统一管理，费用由政府统一买单，实行零差价。

　　目录大还是小，我从来就认为如果我们在基药的临床对象上达成了共识，常见病、多发病、慢性病，那我们的目录一定是针对这三方面的范围做精炼、明确的遴选，而不是扩大，如果扩大到常见病、多发病、慢性病以外，你就失去了政策存在的基础，所有医疗系统都这么做。既然是政府全额买单，那我的生产、配送、价格、质量就应该制定一个生产企业、流通企业共担责任的制度，实行责任共担制，或连带责任制，使得流通机构选好的企业，好的企业选好的流通机构，质量上任何一个环节打折双方都要承担风险，一头管到底。这是我对医药政策的看法。

　　还有，破除以药养医，我们在公立医院改革方面也要有所突破，大家知道，在公立医院改革方面目前“十二五”规划的力度是很大的，规划原话讲的是“要推进医药分开，逐步取消以药养医，由三个渠道改为辅助收费、财政补助两个渠道，取消药品的十五加成”，相应的，医院就必得提高诊疗费、手术费，提高医生劳动价值，这是“十二五”规划里讲的，这个责任、任务非常艰巨。除了这个，我们还有什么可以改进的措施呢？我觉得刚刚谈的药品价格改变，包括医疗服务价格向上调整，它产生的作用都是有限的，它的方向是对的，但科学性是很难通过人的双手提高的，比如医疗服务诊疗价格向上提高，浙江省现在搞了一轮调价措施，医疗服务价格上升幅度是多少呢？药品零加成实施以后医生收入减少了90%，剩下的10%由内部效率提升来补助，人为程度很大，调整了服务价格以后它仍然局限在按项目收费的基础上，所以医患之间仍然是“灵活博弈”的利益冲突关系，因为没有改善患者和医务机构之间利益的矛盾。

　　所以我觉得最后一点也是最根本的破除以药养医的措施就一定是支付手段的改变，支付手段的改革，目前政府提出的是“强化医保的监督作用，采购总额支付，按病种、按人口，引导医疗机构主动控制成本”。这句话很有意思，“引导医疗机构主动帮你控制成本”，它凭什么要为你控制成本？钱从医保那儿出来，为什么他要为你节约成本？只有一种可能性，它为你节约成本，能够享受节约成本的节余，这是经济学上的核心道理，每个有理性的人一定会对经济作出有利于自身的反应。如果他要帮你节约成本，他就一定要享受节约成本的结余，就这么简单，控制成本最好的激励一定是节余他能够享受。

　　大家知道，在提供服务的过程中无非三个变量，节余等于你给他的钱减去成本，你希望他对成本有一些节余，除非你固定支付，那他就会想尽一切办法减少成本，因为节余他可以索取，所以如果我们能够让节余留给医院，支付手段相对固定，他就有动力去节余成本。

　　支付手段怎样固定？显然我们不能在产品上，一定要逐步向上提升，固定在病种上就是按病种收费，固定在人头上就是按总人口算，这都是在国外学者政府逐步认识的，但项目收费能够体现非常简单的经济学道理，如果中国的支付手段改革真像上面描述的顺利实施，并在全国实现从按项目收费到按人头、按疾病甚至总额预算收费的成功转型，那会怎么样？双方都接受了，会怎么样？以药养医肯定就破除了，因为他不需要通过卖药品赚多少钱，而是给他固定的费用；以药养医没了，费用增长肯定也受到控制了，因为费用是被你的支付金额控制的，医患关系应该和谐，为什么？因为你节约的结果有利于患者，不会给他过度用药，所以以药养医可能破除，费用增长可能控制，医患关系可能改善。

　　还有没有其它问题呢？我想也有主体会为这个成功的支付手段改革付出代价，比如说我们药价部门、招标采购部门的同志们可能就要转行了。所以，一场改革对每个参与主体来说只有四个字能够使得我们达成共识，互相谅解，逐步推动，那就是：都不容易。

　　谢谢大家。

（责任编辑：晏霏霏）