乙肝抗病毒治疗易忽视因素

　　第二个药我想讲一下替比夫定。替比夫定在我们临床实验中就发现它和拉米夫定对照组相比较，它的血清CK升高的病人比较多，CK也叫肌酸激酶，它是个什么东西呢?CK这种酶是在供给人体能量中需要的一种酶，它存在于提供能量的一些人体组织中。比如说肌肉组织、心肌组织、许多组织中都存在的这种酶，还有脑组织中也存在这种酶。但是，肌肉组织存在的一种特殊的酶，这种酶是在肌肉受损害的时候就会释放出来。我们在临床实验中已经发现了一些病人用了药以后，CK可以升高。在临床实验中，引起疾病的发生率大概是3%左右。但是CK增高的是在8%到12%左右。

　　上市以后有一些医生把它和肝癌干扰素联合应用。还有一些医生不注意检测CK，有些病人就出现了激变，所以上市以后我们就收到了一些关于替比夫定引起疾病的报道。虽然替比夫定引起报道的不是很多，但是也足以引起广大患者注意。怎么注意呢?我们就是需要在复查肝功的时候，同时增加一个CK的检测。CK的单项收费也是不高的，在我们医院CK单项收费是10块钱，这个CK需要每三个月检测一次。就是说，患者在抗病毒治疗的同时，每三个月检测一个DNA，检测一个肝功能，同时也要检测一个CK。在发现CK增高以后，轻度增高，没有肌肉的症状，大家可以不必管它。如果是5倍以上的增高，大家就要注意随访。要是持续三个月CK在5倍以上，不降，或者是同时发生了肌肉的症状，一定要找医生看，要调整这个药，或者暂停或者换用，要医生去做决定。另外也要做一些疾病的检查，包括心电图、肌肉活检，或者做一些其他的检测。

　　如果医生在使用替比夫定的过程中，定期跟他监测，他的CK逐渐逐渐升高了，比如说升高到五六百、七八百。升高到这么高，我们会跟病人讲，注意不要剧烈的运动，避免运动。继续观察。经过一段时间很多病人CK慢慢下来了，他继续用替比夫定是可以的。但是，如果你注意休息了，各方面情况都好了，而且这个时候出现了肌肉的酸痛，出现了一些肌肉的症状，这个时候就应该考虑停药了。

　　另外，替比夫定是不能和干扰素同时应用的。刚才我说了，上市以后医生为了减少病毒的变异和耐药，另外还想提高药物的疗效，有些医生就把替比夫定和干扰素联合应用。还有，医生也借鉴于过去的实验。过去拉米夫定在上市之前也做了拉米夫定和长效干扰素有临床实验，可以和长效干扰素联合治疗，安全性是好的。国际上许多医生们也希望替比夫定能够和干扰素联合达到比较好的治疗效果。国际上也有一个长效干扰素和替比夫定联合的，或者是单用的一个临床实验。结果这个临床是研究被终止了。为什么被终止了呢?就发现联合治疗组有16.7%的患者病发了周围神经病，而且是很严重的，所以欧洲用药委员会就发出了通告，禁止这两个药联合应用。

　　这边我就说一下恩替卡韦。恩替卡韦在药品说明书上也说到了它对肿瘤的影响，这是因为恩替卡韦在动物实验中高于人的剂量4倍以上的时候，用于小白鼠的时候，发现一些小白鼠长了肺部的肿瘤，所以美国FDA就要求它们把这个事写在说明书上，这样就造成了一些患者有一些恐慌。实际上，我们在临床实验中，试验的病人在治疗前和治疗后都拍了胸片，就没有发现治疗的病人出现肺部肿瘤的情况。

　　上市以后，是不是有一些偶合的肿瘤，那也说不准。所以，现在美国FDA责成施贵宝公司在全球做一个长达8到10年一个长的多种抗病毒药物比较的治肿瘤的研究。就包括恩替卡韦每天一片，恩替卡韦每天两片，还有拉米夫定，还有阿德福韦，还有替比夫定，这5种病人的比较。

　　崇雨田：恩替卡韦的安全性主要是担心这一肿瘤，因为主要是动物实验，高剂量的在大鼠、小鼠里面一些肿瘤的发生率。高剂量的时候会增加，但是在人体里面没有发现。

　　蔡晧东：但是恩替卡韦近期德国有一个报道，它用于重症肝炎病人身上发现了5例非常严重的肝病患者用了恩替卡韦出现乳酸酸中毒的。现在医生们正在关注这个事。它具体的相关性还有待于以后更多的研究来加以评判。相比较之下，这些药中拉米夫定是最安全的。它的安全性是被全球的医生认可的。

　　崇雨田：另外一大类的药物，干扰素的药物。干扰素的药物副作用非常明显，实际上它是分两大类。一种就是一打进去就有副作用，这个病人就很容易知道。一打下去就知道了，发烧、肌肉酸痛、全身疲乏，像感冒一样的。这种症状大概在注射最初的时候会出现。但是干扰素注射久了以后，它可能会影响到其他系统的一些副作用。包括白细胞减少。第二个，可能会引起内分泌的紊乱。第三个，可能会诱发免疫系统的改变，比如说出现一些自身免疫力的抗体。还有一大类是我们临床一生都比较容易忽略的，就是引起精神的抑郁。现在对于干扰素停药里面，除了我们刚才讲的疗程达到有效，或者一年半，但是已经明确了有几种情况可以停药。

　　第一个，就是出现了非常严重的骨髓抑制，而且用了一些药物以后，骨髓移植不能得到改善，就要考虑停药。

　　第二个，明显的出现了血糖，或者自身抗体，还有就是出现明显抑郁的。出现这种情况，即使疗程不到一年，有的都是几个月，也是要停药的。这些症状或者这些发现也是通过随访。

　　无论是核苷类似物和干扰素的治疗，对于它的一些副作用的观察，我们必须是靠随访。随访是要定期的才行。"

　　许洁：拉米夫定上市非常长的时间了，应该说，它的临床前期实验当中提示就是说，它的不良反应率跟安慰剂是比较相似的。在使用的过程当中，总体来讲是比较安全的，没有发生过什么严重的不良反应。

　　解说：乙肝抗病毒治疗总体来说是安全的，拉米夫定上市最早，有10年的临床经验，对于e抗原阳性，e抗原阴性，儿童，肝硬化，肝移植，妊娠妇女都有临床研究证实他的安全性。恩替卡韦有动物的致癌现象和乳酸酸中毒的报道;替比夫定在治疗时要注意监测CK水平，并且替比福鼎不能和干扰素一起使用;阿德福韦酯在10毫克时是安全的，但谨慎起见，应该监测肌酐和血磷水平。干扰素的副作用比较明显，定期随访更加重要，以上讲述了普通的乙肝患者中在安全性方面需要注意的问题，而在一些特殊的患者中，安全性是更需要引起重视。比如对希望生小孩的育龄妇女来说，如何如安全地抗病毒，更是困扰许多家庭的问题，下面就请专家来为您做详细解答

　　妊娠妇女的安全用药

　　蔡晧东：一个就是这些核苷(酸)类似物在妊娠妇女中它的用药的安全性问题，这是大家非常关心的。因为这些治疗是比较长期的，许多女性青年有可能在治疗期间需要怀孕生育，吃了这个药能不能生育呢?这个问题不光是病人非常关心的问题，而且是许多医生非常关心的问题。在这些药物刚上市的时候，医生都不敢说这个话，就告诉病人，你吃了这个药不能生育需要停药才能生育。经过拉米夫定十年上市和前期的实验，还有通过许多科学家的努力，终于在这四种药物中筛选出其中两种药物是妊娠妇女比较安全的。那是哪两种呢?就是拉米夫定和替比夫定。

　　美国的FDA把这个药物分成了在妊娠期间它的安全性分成5类：

　　第一类就是A类。A类就是在动物实验和人体实验中都没有发现对胚胎的危害。但是，A类到目前是没有的。为什么没有呢?就是因为每个国家也不会同意自己国家的年轻女性怀着孕去做实验。伦理委员会不会同意，律师也不会同意，这样子就没有去做这样的实验。这些药中只有拉米夫定做过妊娠晚期服药的实验，所以就没有A类。