乙肝抗病毒治疗易忽视因素

　　B类是有的，B类是什么样的药物呢?B类是在动物实验中没有发现这个药物对胚胎的危害，但是没做人体的实验或人的资料还比较少，所以就叫做B类药物。B类药物就算是比较安全的。比较安全的药有拉米夫定和替比夫定。

　　C类药物是什么情况呢?就是在动物实验中已经发现了对胚胎的危害。比如说致畸作用，或者是影响胚胎发育的作用。但是，也是没做人的实验。意思是什么呢?动物实验有危害，不见得人的身上有危害，也可能有危害，也可能没有危害，是不确定的。C类药物是尽量不要用的。C类药物有什么呢?在咱们上市的核苷酸类似物当中有恩替卡韦和阿德福韦。

　　另外还有D类药物。D类药物是动物实验和人体实验都证实对胚胎有危害的，这类药物不到万不得已是不会让病人去应用，除非他怀孕，这个病非用D类药治疗不可，影响不到孕妇生命的才用这个药。

　　第五类是X药。X类的是对妊娠妇女本身对胎儿全都有危害的，就是妊娠期间根本不许用的药。

　　我刚才把这个药分了类，怀孕的妇女可以选择哪类呢?怀孕的妇女不要自己选择药，要听医生帮你选择。在医生的指导下，在亲属签署同意书以后可以用B类药物。

　　B类药物刚才说了，有拉米夫定和替比夫定两种药物。相对来说，拉米夫定在怀孕妇女中现在用的经验比替比夫定多一些。像美国有一个妊娠妇女用药登记处。在这个登记处中他收集了许多艾滋病患者用拉米夫定和其他患者用拉米夫定的妇女，或者还加了其他药物的妇女在怀孕以后生下来的儿童，它用这些儿童去跟没用药的妇女进行比较，就发现生下来的儿童的异常率没有高过普通人群。这就说明了什么呢?说明了不服药的人也可能出现婴儿异常，但是服药的人没有高于普通人群，就说明这个药还是相对安全的。到目前为止也没有发现与拉米夫定有关的婴儿的畸形报道。那万分之一有没有呢?也不好说，所以最好病人不要自己去选，还是请医生来帮助选药。

　　替比夫定因为上市的时间比较短，而且它不能用于艾滋病治疗。它虽然属于B类药，但是它的临床经验还是比较少的。但是替比夫定有一个好处就是抗病毒作用强。也许在高病毒载量的妇女中，在妊娠后期用它能够比较快的来降低病毒载量，所以也是可以考虑的。根据病人的情况，由医生来判断。病人不要自己选择。

　　还有一种就是高病毒载量的妇女，肝功能正常的乙肝携带者，他在妊娠后期和生育过程中，也就是我们医生说的围产期，这个阶段乙肝的母婴传播率要比其他乙肝妇女更高。就是说，乙肝的母婴传播是跟妈妈体内DNA的水平是相关的。妈妈体内DNA的水平6次方、7次方，甚至更高的乙肝妈妈更容易把乙肝病毒传播给孩子。尽管用了乙肝疫苗，用了乙肝免疫球蛋白可能也有一些失败的比例。这些妈妈在怀孕后期使用拉米夫定或者替比夫定能够很快的把乙肝病毒的DNA降下来。降下来以后就使乙肝母婴传播率明显下降，提高了乙肝的母婴阻断的成功率。

　　另外还有一些没有怀孕的女孩子，没结婚，没怀孕的女孩子，这些女孩子在药物上如何选择呢?我提一个建议，最好选择阿德福韦和干扰素先治疗，然后把拉米夫定和替比夫定留作可以在以后妊娠期间可以用的药。恩替卡韦因为跟拉米夫定有交叉性，最好不要在怀孕前使用。

　　拉米夫定它的临床实验也是很多的。除了长达5年的临床实验，它还有许多其他的实验在全球。包括严重肝病、晚期肝病，还有肝移植的患者，甚至还有晚期妊娠妇女也做了临床实验。还有最近美国一个专家写了《药物与哺乳》这么一本书。这本书也被翻译成中文了，也在咱们国家出版了。上面也提到，拉米夫定是哺乳期妇女比较安全的药物，对婴儿影响很小的药物，而且它有上市十年临床医生的经验。无论是拉米夫定和干扰素联合应用，还是和阿德福韦联合应用，在联合用药，特殊人群用药这些临床经验来看，拉米夫定是这些药物当中最安全的。

　　目前在妊娠妇女乙肝治疗中拉米夫定的经验最多，对婴儿也没有不良影响，但妊娠妇女的用药还是应该在医生的指导下进行

　　肝硬化乙肝患者的抗病毒治疗：

　　许洁：肝硬化是一个相对来说比较特殊的人群，无论是代偿期肝硬化，还是失代偿期肝硬化，实际上它治疗的目的跟慢性乙型肝炎还是有一定的区别。对于这部分的患者来讲，我们更多的是希望通过治疗，延缓患者疾病进展的可能。现在已经有很多很好的研究证明核苷类似物的确有这样的效果。

　　我记得有一个国际多个中心的4006的研究，它就证明了在服用核苷类似物药物的患者当中，应该来讲有50%的患者通过核苷类似物的治疗是明显的减缓了疾病的进展，获得了非常好的临床益处。

　　解说：肝硬化的患者首先要进行抗病毒治疗，由于这些患者病情危重，治疗的安全性更要特别强调。许杰教授提到的4006研究是针对肝硬化患者的里程碑式的研究，研究已经证实通过拉米夫定治疗可以延缓肝癌，肝硬化50%。除了孕妇和肝硬化患者意外，儿童也是乙肝治疗中的特殊人群，让我们听听专家对儿童乙肝治疗的建议吧。

　　乙肝儿童的要不要抗病毒治疗：

　　崇雨田：因为小孩的特点，大多数乙型肝炎病毒小孩的感染者处于免疫耐受期，大多数不需要治疗的。更确切的讲法是，目前的抗病毒药物对于处于免疫耐受期的小孩来讲是不合适的，并不是不需要治疗，而是不合适。为什么呢?他处于免疫耐受期，这些药物无论是干扰素，还是核苷类似物，治疗效果是不好的。小孩子我们更多的是强调随访、观察。如果他的病情确实需要使用抗病毒的药物，干扰素类的因为它的副作用相对比较大，当然也有一些专家去选用，报道效果还不错，但是可能更多的是考虑核苷类的药物，核苷类似物的治疗疗程比较长。目前，批准给小孩的药主要是拉米夫定。其他的因为这方面的资料不全，这里面必须要说明一条的就是药物说明书12岁以上或者14岁以上的药物，为什么会有这样的一个数字呢?是因为我们在做药物认证的时候也是选定了这样的人群，这部分的资料我们有，我们只能认为这部分的人是安全的。12岁或者14岁，当时做药物认证之前没有做，我们就没有这方面的资料，所以药品管理方面就不允许写上这部分人是可以用的。随着临床时间的延长，各方面的数据越来越多，现在可以看到，就儿童来讲拉米夫定已经写到它的适应症面去了。我们也是根据适应症的变化，对于小孩的使用可以考虑选用这些药物。

　　在这个药物选用之前一定要对长期用药有一个评估，而且小孩子还有一个特点，他用药的依从性。也就是说，他的主观的配合治疗比较差，用药之前一定要慎重。因为我们成年人是按照自己的意愿来做事的，知道这个治疗很重要，会很配合医生去治疗。但是小孩他可能在短时间内听父母的话，但是随着时间的增加，他可能就不大愿意了，到时候可能会停药，或者是断断续续吃药，随访可能跟不上等等这种情况可能会比成年人更容易发生。在小孩子选用抗病毒药物的时候要更为慎重。因为这些依从性不好，它的风险会增加。对于小孩子治疗一般来讲更强调的首先是观察，确实需要治疗的，再进行密切观察治疗，这是基本原则。

　　总结：在专家讲坛的结束之际，三位专家分别给出了总结和建议

　　蔡晧东：今天我主要讲的是药物的不良反应和应用的安全性。在这里我最后再提醒大家，治疗是长期的，不良反应是少见的，甚至是罕见的，这些药物是很安全的。但是为了减少和避免不良反应发生，为了检测药物的耐药，及时更改治疗，或者是处理不良反应，广大患者一定要检测。我建议大家，在刚开始治疗的时候最好是一个半月检测一次，等3个月DNA下降了，转氨酶恢复正常了，我建议大家是3个月检测一次。检测DNA、检测肝功能，吃替比夫定的患者每三个月检测一次CK，吃阿德福韦的患者每半年检测一次肾功能和血磷，怀孕的妈妈到医生那里确定治疗方案，儿童要根据公斤体重来计算药量。

　　许洁：总的来讲，乙型肝炎的治疗相对来讲是比较复杂，而且也是需要一个时间比较长的过程。作为医生，我给患者的建议，包括给医生的建议，在治疗之前一定要慎重，要充分的了解自己为什么需要治疗，我治疗要达到的目的是什么。同时，我可能在这个过程当中会碰到什么样的问题，在选择药物的时候要综合考虑各方面的情况。我们是建议患者能够根据自己的情况，能够选择一种可以减少自己疾病进展的药物，同时由于这个药物是非常长期的一个过程，我们要考虑到每一个药物的安全性。最重要的一点，提醒各位患者，在整个治疗的过程一定要坚持随访和监测。这样的话，如果有什么问题可以跟医生及时的沟通，可以使副作用减少到最小，或者说及时的调整这个临床方案，使临床的获益最多。还有很重要的一点，也是我经常跟病人讲的。在开始治疗之前要考虑清楚，在考虑好治疗以后要坚持下去，由于它是一个比较长期的过程，患者要考虑到自己的经济能力。不能说我今天吃了，明天就不吃了。