乙肝抗病毒治疗易忽视因素

　　我们临床上有一些治疗是用时间来定的，比如说，我们知道的抗病毒有两类药物。干扰素是以时间为终点的，也就是说它治疗一年或者一年半，它的疗效好不好都要停下来，效果好你也是打算一年半左右，疗效不好也大概就是一年到一年半就停下来了。核苷类似物它不一样，核苷类似物它是一定要看到它的疗效，比如说出现了e抗原血清转换，或者DNA阴性，而且维持一年半以上才停药。

　　这里面我有时候给病人打比方，我说这里面就有点像大学生培养的时候有两种模式：一种模式像我们国家主要的模式，就是本科四年，到了那个时候考试你不及格我发个证书，你也可以离开学校。另外一种教育模式就是像国外的大学，是修学分，你一年不行两年，两年不行十年、二十年，你什么时候把学分修够了，我就发一个毕业证书给你。

　　前面的那种模式是四年到时间你就结束的，有点像是干扰素。就是说，我给你一年到一年半，有效也好，没效也好，你都完成了这个疗程。另外修学分的那种，就有点像是核苷类似物，就是一定要治疗到出现这种效果以后才停药。就像修学分，你修够了学分，拿到了学分之后，你即使七八十岁我一样可以发一个证书给你，这样子就没有把时间定死。核苷类似物治疗的特点就是疗程不确定，以疗效为治疗终点，这个是目前从疗程来区别两个药物的一个主要区别。"

　　小结：在这部分中，我们了解到乙肝治疗只有长期坚持，才能达到延缓疾病进展的目的，目前的抗病毒治疗不能杀灭病毒，只能抑制病毒，因此要坚持长期的抗病毒治疗;乙肝患者要做好长期的心理和经济方面的准备，适合自己的才好的;在长期治疗中，疗效固然很重要，但乙肝朋友应该引起对于随访的重视，尤其是如何监测不良反应，确保治疗的安全。

　　崇雨田：我们在这里反复强调的是，在治疗过程中，安全性是最重要的。我们做这么多工作，包括随访，以及药物的选择其实都是为了安全、有效。现在抗病毒治疗为什么更加强调，因为其实随访对于一个抗病毒治疗的乙型肝炎患者来讲它主要是从以下几个方面。第一个方面，大家都知道，患者一定是有这个心态的，我抗病毒之后看效果怎么样，所以你随访的第一个目的就是效果如何。这一条我想大家都很容易接受。第二个，药物肯定有一些副作用。治疗的副作用的过程也是通过我们随访来发现的。有的病人说有些副作用很明显，出现了副作用的症状之后才去检查，这样也可以。但是不要忘了，其实临床上一旦出现症状之后有的时候治疗起来就相对比较被动，所以我们临床上要根据药物的一些特点进行随访。在治疗过程中，尤其是以前有过在肝硬化的基础上进行抗病毒的治疗的一些患者，他仍然是有可能会出现肝癌的可能性。这样的话，我们怎么发现一个早期的肝癌呢?我们也是要通过随访。我想随访，无论是从一个无症状携带者，从一个疾病的进程来讲很重要。

　　对于抗病毒治疗这些病人，会带来很多好处，会延缓肝硬化的发生，减少肝癌的发生。但是，抗病毒治疗并不是解决所有的问题，尤其是通过随访可以发现抗病毒治疗的一些疗效和副作用，以便我们来及时的调整抗病毒的方案。

　　崇雨田：目前，在肝病界，在我们这个学界除了很重视抗病毒药物的选择之外，对于随访现在是非常的重视。因为随访更多的是需要患者的配合，也希望患者能够主动的配合医生，做好随访工作。"

　　许洁：我们希望，在进行核苷类药物的治疗过程当中，医生和任何患者能够相互配合。定期随访、定期监测，我们认为这样可以让患者获得最大的利益，也使患者在整个治疗当中，如果处于一个比较好的随访监测的话，在整个治疗过程当中，他会处于比较安全的状态

　　解说：通过崇雨田的讲解，我们了解到长期抗病毒治疗必须坚持随访,而其中尽早地发现药物的不良反应是较易被忽视的因素，只有坚持随访，患者才能能处于一个比较安全的状态。下面专家将详细介绍每个抗病毒药物的不良反应

　　许洁：目前来讲，在中国上市的核苷类药物应该说有4个，从98年的拉米夫定到后来的阿德福韦脂、恩替卡韦和替比夫定。总的来讲，从我们临床上用下来我们感觉核苷类药物总体是比较安全的，不良反应是比较少的。当然，针对不同的人群它可能有不同的反应。我们也经常碰到这样的患者，拿着这些药物的说明书来跟我们交流，说你看这个副作用这么多。我要跟大家解释一点。就是说，这些药物实际上在上市之前都经过了比较大型的，比较长期的临床药理实验。

　　总的来讲，经过这些大的临床实验，它整体的安全性还是有一定的保证。但是，在扩大了人群的使用后，我们可能会发现一些新的问题。比如说，有些患者会有这样的疑问：这些药物有没有致癌性，有没有致畸性，长期使用会不会对我的其他脏器造成损害，这个可能都是患者比较关心的一些问题。

　　蔡晧东：我下面就把这些药物的不良反应跟大家说一下。首先，我想讲一下阿德福韦。阿德福韦它的说明书上就已经说明了，它有剂量相关性的肾损害，或者说有潜在的肾损害。有些网友就很紧张，我就碰到一些病人，在用阿德福韦之前非常担心他的肾毒性，老问我，我的肝脏不好了，肾脏要是也不好，怎么办呢。我下面就把这些药物的不良反应跟大家说一下。首先，我想讲一下阿德福韦。阿德福韦它的说明书上就已经说明了，它有剂量相关性的肾损害，或者说有潜在的肾损害。有些网友就很紧张，我就碰到一些病人，在用阿德福韦之前非常担心他的肾毒性，老问我，我的肝脏不好了，肾脏要是也不好，怎么办呢。

　　阿德福韦的肾损害发生率也是很低的，而且是非常轻的。在临床实验中观察到，5年的发生率只有3%到8%。这3%到8%中还有一些病人是肝移植和肾移植术后比较严重的病人，而且这3%和8%发生肾损害的病人没有出现肾衰竭的，都是很轻微的。停了药或者减了量就很快好转，绝对不会发生像刚才那两个病人说腰疼啊或者是出现鲜红色的血，我还都没有见过一例，而且国际上也没有报道过这样的事例。

　　另外，就这个阿德福韦的肾损害是和剂量相关的。在临床实验中，它的肾损害是怎么发现的呢?在治疗艾滋病的时候，当时用的是60到120毫克。因为60到120毫克的阿德福韦才有抗癌的功能，结果就发现有一些病人很快出现肾损害了，但是同时发现它有抗乙肝病毒的作用。科学家就把它用于治疗乙肝把剂量减少10毫克和30毫克。在10毫克的时候，没有发现肾损害，治疗一年，它和安慰剂组是一样的。而30毫克有8%的病人出现了轻度的肾损害。但是，同时科学家们又发现，10毫克抗乙肝病毒的作用很好了，所以上市以后就把30毫克的淘汰了，就只用10毫克的。用10毫克临床实验了5年，它的安全性很好，肾损害也是很罕见，很轻，没有发现肾衰竭的病人，所以使用阿德福韦的病人大家不要害怕肾损害。它有产生肾损害，我们长期用药也要重视。那怎么重视呢?

　　首先要注意查肌酐和血磷，它的肾损害的表现就是肌酐升高和血磷降低，而且血磷降低比肌酐发生的更早，所以大家测血磷就可以了。测血磷在我们医院是要分开检测的，只用花三块钱，很便宜的。单测一个血磷可以趁早的发现它对肾脏的作用。为什么测血磷就可以发现呢?因为阿德福韦它主要是抑制了肾小管部位对磷的再吸收，使体内磷的排泄增加了，就使血清的磷下降了。"

　　贺维力(阿德福韦)引起的肾损害也是完全可以预防和控制的，甚至可以不停药来继续用它，但是一定要注意，到医院复查。复查血磷，复查肌酐，大多数病人血磷和肌酐半年一次就可以。因为肾损害发展也是很慢的，绝对不会像刚才前面两个病人说的，一开始就出现肾损害，半年一次就可以。