肝癌怎么治？肝癌常用治疗药物盘点和进展后药物选择策略

原发性肝癌是我国第4位常见恶性肿瘤以及第2位肿瘤致死病因。我国肝癌以中晚期为主，近80%的肝癌患者在首诊时已不能手术治疗。

得益于近年来肝癌治疗药物和治疗技术的发展，对于中晚期肝癌已有多种治疗手段可选。今天我们来系统性梳理肝癌的常用治疗药物。

肝癌常用治疗药物有哪些？

一般来讲，肝癌药物治疗包括：靶向治疗、免疫治疗、化学治疗和中医中药治疗，以及针对肝癌基础疾病的治疗，如抗病毒治疗、保肝利胆治疗和支持对症治疗等。肝脏对化疗不敏感，所以肝癌的化疗效果较差，临床中应用靶向药物和免疫药物比较常见。

· 什么叫靶向治疗？

靶向治疗是指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点设计相应药物，使肿瘤细胞发生特异性死亡，同时不损伤肿瘤周围的正常组织细胞。肝癌常用靶向药物包括索拉非尼、瑞戈非尼、仑伐替尼、贝伐珠单抗、雷莫芦单抗、阿帕替尼等。

· 什么叫免疫治疗？

免疫治疗是指通过重新启动并维持肿瘤-免疫循环，恢复机体正常的抗肿瘤免疫反应，从而控制与清除肿瘤的一种治疗方式。肝癌常用免疫治疗药物包括阿替利珠单抗、信迪利单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗、度伐利尤单抗、纳武利尤单抗等。

肝癌一线治疗、二线治疗是什么意思？常用药物的医保报销适应证是什么？

大家耳熟能详的一线和二线治疗，其实指的是治疗方案的选择和应用顺序。

一线治疗：是指是明确肝癌诊断后进行的首轮治疗，此时患者的身体状态最好、副作用最小。

国家卫生健康委办公厅发布的《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》中推荐的一线治疗药物如下：

二线治疗：是指在首次系统治疗一次进展或不耐受后更换的治疗选择。

国家卫生健康委办公厅发布的《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》中推荐的二线治疗药物如下：

近几年国家医保基金正在核查和规范化管理中，对医保目录适用认定愈发严格，提倡医保规范化、标准化用药。值得注意的是，一线药物用于二线，属于超医保适应证，无法报销。

所以在临床实践中，肿瘤医生会遵循肝癌诊疗指南，结合患者的病情、药物是否在医保报销范围内等情况综合考量，为患者制定治疗方案。

肝癌发生进展，治疗药物怎么选？

肝癌具有起病隐匿、病因复杂、异质性高、恶性程度大、进展速度快的特点，治疗难度非常大。临床上大约40%的患者会出现肿瘤的快速增长，生存预后很差，要密切监测病情发展。

一旦出现肿瘤进展，该怎么办？

其实，这意味着一线治疗方案已经发生耐药，治疗效果下降。此时需要升阶为二线治疗，换用更强的药物阻止肿瘤进一步恶化，使患者获得更长生存期。

国际多中心III期RESORCE研究结果显示，晚期肝癌一线治疗后肿瘤进展，换用瑞戈非尼治疗，全程OS长达26个月。基于此研究结果，瑞戈非尼于2017年在国内获批上市，是我国首个获批用于肝癌二线治疗的药物，随即2018年纳入医保目录，大大减轻患者的经济负担。国家卫生健康委办公厅最新发布的《原发性肝癌诊疗指南（2022年版）》中，二线抗肿瘤治疗推荐瑞戈非尼（证据等级1，推荐A）。

瑞戈非尼的作用机制涉及多个靶点，覆盖肿瘤发生、发展的各个环节，如通过抑制VEGFR-1、VEGFR-2、VEGFR-3，抑制肿瘤新血管生成；通过作用于FGFR，改善肿瘤微环境；通过抑制KIT和BRAF，抑制肿瘤生长；通过作用于CSF1R，达到免疫增敏的协同效果等。

2022年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，多项研究证实晚期肝癌一线选择靶向联合免疫治疗进展后，换用瑞戈非尼联合免疫检查点抑制剂二线治疗，客观缓解率（ORR）在40%以上，无进展生存期（PFS）长达12.7个月。

REFINE研究是一项前瞻性全球多中心真实世界研究（n=1005），研究结果表明：一线治疗未达预期时，尽早换用瑞戈非尼，中位OS提高近8个月。同时还有其他多项临床研究证实，当首次系统治疗后肿瘤进展，尽早换用瑞戈非尼（包括瑞戈非尼单药或联合治疗），都有更长生存获益。

随着临床研究的不断开展，瑞戈非尼有效延长患者生存期的证据越来越多。一项意大利的多中心真实世界研究（n=259）表明，瑞戈非尼二线OS长达20.8个月。另一项中国台湾的真实世界研究（n=122）显示，一线索拉非尼后，二线序贯瑞戈非尼的全程OS长达39.4个月。这些来自全球各地的真实临床数据，为晚期肝癌患者首次治疗后尽早换用瑞戈非尼增加了信心。

我国肝癌治疗现状仍然充满挑战，提高五年生存率任重道远。十余年前，索拉非尼的问世开启肝癌靶向治疗新时代；为肝癌综合治疗奠定基础；近年来，随着瑞戈非尼获批肝癌二线标准治疗，使得肝癌治疗迎来药物全程管理的新模式。

瑞戈非尼作为国内外权威指南一致推荐的肝癌二线标准治疗药物，作用靶点丰富，疗效与安全性被临床数据反复验证。有了医保的支持，瑞戈非尼将为更多患者带来更长生存获益。值得一提的是，瑞戈非尼是肝癌疾病首次发生进展后，符合二线适应证、符合国家医保、高循证级别指南推荐的标准治疗药物。

综上所述，晚期肝癌患者在符合适应证的前提下越早换用瑞戈非尼，越有可能收获更好疗效。也期待未来瑞戈非尼继续创造“奇迹”，为更多肝癌患者带来希望！

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