身患糖尿病医生却开抗抑郁药物？这种并发症为何如此不同？专家一文解答疑惑！

54岁的金老伯最近到内分泌科就诊，他也算是个老糖友了，患2型糖尿病已有8年之久，最近3个月开始，金老伯出现了难以忍受的下肢疼痛，疼痛剧烈，呈刀割、烧灼样，晚上尤其明显。同期，金老伯还发现自己双腿变细了许多，路都走不了几步，用金老伯的话来说就是“两只脚好像有蚂蚁在爬一样，麻麻的，走起路来又像踩在棉花上似的，使不上力。” 

这些症状严重影响了金老伯的睡眠和日常生活，体重也由原来的90Kg快速下降至70Kg。接诊医生告诉金老伯他出现了糖尿病并发症了，给金老伯开了几种药物让他几周后再来复诊。

从诊室出来以后，金老伯看着病历本上写着大大的“糖尿病痛性神经病变”几个字，脑海中满是疑惑：糖尿病痛性神经病变是什么？和我一样得这病的人多吗？为什么我会得糖尿病痛性神经病变，有什么需要注意的地方？这糖尿病痛性神经病变能不能治好？

翻了翻手边提着的一大包药物，除了止痛药以外，金老伯还发现了度洛西汀（一种抗抑郁药），感到更加不解：内分泌科医生为什么给我开抗抑郁药？难道是怀疑我心理有问题吗？吃了止痛药多久能起效？这药我需要终身服用吗？

为了解答金老伯的疑问，今天，上海市第六人民医院内分泌代谢科刘芳教授将一一介绍糖尿病痛性神经病变和治疗方法。 

Q1.什么是糖尿病痛性神经病变（Painful diabetic neuropathy, PDPN）？

根据名字不难理解，这是一种症状性的诊断。约30%-80%的糖尿病患者会在病程中出现周围神经并发症，其中16-26%伴有疼痛症状。由糖尿病所引起患者以疼痛为主要表现的周围神经病变，称为糖尿病痛性神经病变。它主要以自发性疼痛及痛觉过敏为特点，是目前临床上最复杂、最难治的糖尿病并发症之一。现有的关于糖尿病神经病变的研究已经证实，与糖尿病神经病变有关的危险因素包括：空腹血糖变异系数和糖化血红蛋白（HbA1c）升高，腹部肥胖和高甘油三酯，抽烟喝酒等不良嗜好。 

Q2.糖尿病痛性神经病变最常见的临床表现是什么？

糖尿病痛性神经病变的发病机制涉及神经系统各个方面，病因复杂。患者的疼痛通常出现在四肢末端，下肢较上肢多见，远端重于近端，往往夜间加重。

临床症状可表现为以下几种症状：

感觉异常：如肢端麻木感，蚁行感，针刺样、刀割样、烧灼样、触电样、钻凿样疼痛，踩棉花感等。

感觉减退：轻者有戴手套、穿袜子的感觉，严重者对冷、热、痛的刺激毫无知觉，这种病人由于缺乏下意识的自我保护反应，因而很容易受伤。

感觉过敏：与感觉减退相反，这类患者对于轻微的冷、热、触、碰等外来刺激就会表现得特别敏感。例如盖被子、穿衣服裤子的时候，因为皮肤与外物接触而觉得十分疼痛，难以忍受。

自发性疼痛：有的病人表现为静息痛，夜间疼痛尤为剧烈，严重影响患者的睡眠以及生活质量。 

Q3.有糖尿病，只要出现疼痛，就是“痛性糖尿病神经病变”吗？

并不是。糖尿病痛性神经病变是一种排他性诊断。只有在排除了如代谢性、感染性、代谢性等其他可能引起疼痛的疾病后，才能诊断为痛性糖尿病周围神经病变。

Q4.糖尿病痛性神经病变分几类？

糖尿病痛性神经病变可以分为慢性神经痛和急性神经痛。

慢性糖尿病性神经痛多见于糖尿病病程达数年之后，疼痛持续超过6个月，夜间疼痛更为严重。上述案例中，金老伯就属于慢性神经痛的分类，这类患者对于镇痛剂的反应较差，后期常发生镇痛剂依赖或镇痛剂耐受，因此需早发现、早干预，以免影响生活质量。

急性糖尿病性神经痛多继发于血糖水平的突变，包括血糖的突然改善或恶化。临床表现为重度疼痛，但神经系统查体常无明显异常，电生理检查也大多正常或只有轻微异常。急性神经痛相对较少见，而且预后较好，有自限性，病程多小于6个月，1年内往往可以达到完全缓解。 

过去，痛性神经病变由于成因复杂，治疗手段相对有限，约 40%患者未能得到有效诊治。近年来，随着对该病认识的加深，新技术、新药物的出现，糖尿病痛性神经病变的治疗有了多种新手段。

Q5.糖尿病痛性神经病变怎么治疗？

主要分为两大类，针对发病机制的药物，以及针对疼痛症状的药物。

针对发病机制的药物：主要在于神经修复、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢紊乱等。目前国内应用的包括醛糖还原酶抑制剂（依帕司他）；抗氧化剂（依达拉奉，α-硫辛酸）；神经营养因（维生素B12-甲钴胺）等。

针对疼痛症状的药物：主要分为抗抑郁药、抗惊厥药、阿片类药物。

它们通过恢复抑制性神经递质GABA，阻断外周神经的敏感性，阻断中枢敏感性，调整钙通道等发挥的作用。开篇金老伯感到疑惑不解的抗抑郁药——度洛西汀就是指南推荐的一线药物之一，医生可没有开错哦！

除了药物治疗，糖尿病痛性神经病变还可以进行物理疗法、外科治疗：

物理治疗：如经皮神经电磁刺激(FREMS)、激光疗法、针灸/穴位注射、肢体气压及高压氧治疗等。

外科治疗：例如周围神经减压术，通过切开肌纤维或韧带组织，松解受压神经，以达到改善神经纤维血液供应的目的，可有效缓解患者麻木、疼痛的症状。

Q6.糖尿病痛性神经病变患者做好疾病管理？

在借助药物和新科技的力量治疗以外，痛性神经病变的治疗还需要患者注意培养良好的生活习惯。

稳定血糖：高血糖的内环境是神经病变的始作俑者，因此，养成定期监测血糖的习惯很关键，更进一步的要求是保持血糖的稳定。糖友首先需要将血糖尽量控制在正常范围，糖化血红蛋白是反映过去2～3个月的血糖水平，每年至少检测2次，病程较长的最好3～4个月检查一次，以便充分了解自身的血糖控制水平。

减体重降血脂：肥胖与糖尿病神经病变息息相关，饮食控制及适当运动都是减体重降血脂有效的手段。研究提示，体重减轻5%～10%便可大大降低神经病变的发生率，对于已经出现足部神经痛的患者来说，体重减轻还可减少对足底的压力。此外，患者至少每年检查一次血脂，对于血脂已高，正在服用降脂药的患者，还需要增加检查次数，并注意肝肾功能的情况。

戒烟限酒：吸烟不仅是心血管疾病的危险因素，也是神经病变的危险因素之一。对经常吸烟的患者，可以从每月减少几天吸烟日开始，在医生指导下逐步戒烟。酒精可影响血糖水平，还会升高甘油三酯水平，因此不推荐糖友饮酒。若饮酒需计算酒精量，女性一天饮酒的酒精量不超过15克，男性不超过25克(15克酒精相当于啤酒450ml，葡萄酒150 ml或白酒50 ml)。 

Q7.糖尿病痛性神经病变能治好吗？

绝大部分糖友经过规范治疗后，疼痛症状都能显著缓解。但是，神经痛仍难以“根治”。病友们治疗过程需要注意以下几点：

药物起效慢，需要耐心。镇痛药物常需数周时间才能达到较好的镇痛效果，疼痛症状往往需要治疗1~2周后才开始减轻，因此4～8周的药物治疗是基本疗程，糖友不要急于求成，频繁换药。

关注止痛药的副作用。要注意自己的用药疗效和不良反应，出现明显的消化道、精神、血压等副作用时，告知医生，及时停药。而属于二线用药的阿片类药物使用极有可能产生依赖性，不宜长期使用。

严格控制血糖，保持血糖稳定。有效控糖则是最基础的治疗手段，疼痛的出现就是因为糖代谢异常引起的神经损伤，只有改善糖代谢才能减少疼痛发生，缓解症状。除高血糖外，反复出现低血糖、或者血糖波动幅度较大，也会导致疼痛加重。

总而言之，糖尿病痛性神经病变，在治更在于防，了解了上述的各种危险因素，以及应对方法，糖友要注意自己的生活方式，控制好血糖，避免神经病变“找上门来”。

专家介绍

刘芳 医学博士，主任医师，教授，博士生导师，上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科行政副主任。

临床擅长：糖尿病及其神经血管病变和足病的诊治和多学科管理；妊娠糖尿病的诊治。

门诊时间：周二上午（专家）；周二下午（特需）