尿常规，一定要注意这些细节！

　　想要准确了解患儿泌尿系统的问题、正确诊断疾病，首先就要对患儿的整体情况有所把握，除了具体的病史、起病经过，适当的检查对我们科学具体地了解患儿病情也是必不可少的。而在泌尿系统疾患中，尿常规必然是每一位临床医生都会对患儿开出的基本检查，有助于全面筛查可能的问题。

　　近日，在中华医学会第二十四次全国儿科学术大会上，来自南京医科大学附属儿童医院的黄松明教授对临床工作中尿常规的解读做了详细而精彩的讲解，让我们一起来学习一下吧！

　　尿液标本，你留对了吗？

　　尿常规中尿液标本的留取，常常是由家长和患儿共同完成的。但对于缺乏一定临床知识的家长，能否正确留取所需的尿液样本？这是临床医生必须关注的问题，也是必须和家长强调的问题。

　　是留取晨起中段尿？还是随机尿？这个结果是否受饮水、饮食、运动的影响？留取标本前进行了大量活动能否继续进行尿常规？还是需要择日进行……

　　这些问题在医生们开出尿常规之后，都应该和家长具体沟通清楚。

　　比如，尿沉渣镜检这个项目，晨起中段尿方能达到最佳检查效果。因此最好能提前和家长沟通，让他们了解晨起的定义、中段尿的采集方式，请他们配合，才能达到最好的检查效果。

　　异常结果分析知多少

　　1 “血尿”真的有血吗？

　　家长常常因为看到自己的宝贝尿液呈现红色，而当成血尿前来就医。对这种情况，医生们应该谨慎判断。

　　红色尿的可能原因有许多，让我们一起来看一下：

　　食物：如胡萝卜、辣椒、番茄、火龙果等

　　药物：如利福平、氨基比林、维生素B2、大黄、黄连、番泻叶等

　　尿酸盐结晶：新生儿、婴幼儿尿液，使尿布呈粉红色

　　血红蛋白尿或肌红蛋白尿：镜检无红细胞或仅有少量的红细胞，潜血试验阳性

　　卟啉尿：由血卟啉病引起，尿液置于阳光下暴晒数小时会变成红棕色或葡萄酒色，镜检无红细胞，尿卟啉原试验阳性

　　污染：邻近部位出血、月经血压混入尿中

　　因此，除了肉眼观察到红色尿以外，血尿还需要通过具体的尿常规检查来支持。尿常规中血尿的定义是：

　　离心尿沉渣镜检：RBC≥3个HP（取10ml清洁新鲜中段尿离心1500转/分，5分钟，沉渣镜检）

　　Addis尿沉渣计数：12小时RBC＞50万

　　尿沉渣红细胞计数：＞8×10^6/L

　　在确认真性血尿之后，判断血尿的来源能够很大程度上帮助我们判断血尿的病因。

　　如果是暗红色尿提示多来自肾实质或肾盂，鲜红色或带有血块者提示多为下尿路出血。血尿伴大量蛋白尿时，提示病变在肾小球；如果发现管型，尤其是红细胞管型则多为肾实质病变。

　　经典的尿三杯试验也为我们提供了很大的参考价值：初段血尿常见于尿道疾病，终末血尿见于膀胱颈、三角区、后尿道疾病，全程血尿则提示肾脏、输尿管及膀胱疾病。

　　通过尿沉渣镜检也能很大程度提示疾病病因：当肾小球病变时，红细胞需要通过滤过膜屏障则发生变形，故而变形红细胞>30%以上为肾小球性血尿；而如果红细胞形态完好均匀，则多为输尿管及以下尿路病变导致的血尿。

　　在明确了患儿病变位置之后就需要确定病因。血尿的原因通常有其年龄特点：

　　新生儿期，血尿常见于新生儿自然出血症、严重缺氧、窒息、肾静脉血栓等疾病。

　　婴幼儿期，血尿则多见于泌尿系感染和先天性尿路畸形。

　　儿童期，血尿病因以急性肾炎综合征、各类原发及继发性肾炎为主。

　　2 泡沫尿——蛋白尿

　　尿中的蛋白无色无形，最主要的特点就是尿中出现大量泡沫。那么蛋白尿的定义具体是什么？我们可以通过下面三个维度来判断患儿是否出现蛋白尿：

　　尿蛋白/肌酐（mg/dl）

　　正常＜0.2（0.5，<2 yr时）；大量蛋白尿＞2

　　24小时尿蛋白定量

　　＞150mg、24hr

　　尿蛋白排泄量

　　正常≤4 mg/m²/hr；肾病水平蛋白尿＞40mg/m²/hr

　　首先我们应该考虑有无其他因素影响了患儿的蛋白尿，导致患儿假阳性蛋白尿的常见原因有5个：

　　除了常见的尿液浓缩（尿比重＞1.025）、pH>7、肉眼血尿，受到洗必泰和过氧化氢等的污染，或者之前由于各类操作使用了非那吡啶等尿道粘膜麻醉剂都可能造成“蛋白尿”。

　　而假阴性也不容忽视，如果患儿尿液稀释（比重小于1.005）或者病因无法排除是非白蛋白尿，如本周氏蛋白等，则尿常规中的蛋白阴性并不能成为我们判断蛋白尿阴性的证据。

　　蛋白尿常见有几种类型，不同类型的治疗策略不同：

　　■ 一过性蛋白尿

　　10%的儿童会出现且更常见于年长儿中，程度一般不超过1~2+，常常由运动、发热、寒冷、脱水、心衰、惊厥引起。

　　如果是运动、寒冷、发热引起的一过性蛋白尿，则建议以宽慰家长为主。

　　■ 体位性蛋白尿

　　特点：

　　无症状，体检时偶然发现；

　　无高血压、血尿、低蛋白血症、肾功能异常；

　　学龄儿童常见，占青少年蛋白尿中的60%；

　　晨尿阴性，活动或直立后阳性；

　　连续3天晨尿阴性或尿蛋白/肌酐＜0.2；

　　24小时尿蛋白很少超过1g。

　　至今病因未明，暂无需特殊处理，但当患儿出现晨尿蛋白/肌酐>0.2，或合并血尿时，应引起重视全面检查。

　　■ 持续性蛋白尿

　　则多提示具有器质性肾脏疾病。常见的肾小球和肾小管疾病有如下数种：

　　肾小球疾病

　　肾病综合征，感染后肾小球肾炎，IgA肾病，紫癜性肾炎，狼疮性肾炎，Alport综合征，HUS

　　肾小管疾病

　　肾小管间质性肾炎，急性肾小管坏死，肾发育不良，反流性肾病，重金属中毒，肝豆状核病，胱氨酸血症，半乳糖血症

　　怀疑有蛋白尿时，不应以一次检查为主，一定要结合尿比重和尿pH值，综合判断。一旦患儿出现持续、反复的蛋白尿，则应在尿常规之后，进行后续相关检查以明确病因，及时治疗。

　　3 白色尿液和“牛奶”有关系吗？

　　白色尿液较为少见，但也更容易引起家长紧张。常见原因有二：

　　一是磷酸盐、碳酸盐结晶析出：在寒冷季节、小婴儿中常见，尿液呈淘米水样，加热、加酸后变清。这种情况就可以让家长宽心，不要过度紧张。

　　二是脓尿、乳糜尿：多由尿路感染或是淋巴管炎引起，遇到这种情况则需要进一步的具体检查以明确病因。

　　尿路感染常常可以通过尿常规中的白细胞进行推断。

　　尿路感染时清洁中段尿离心沉渣中白细胞≥5/HPF。肾盂肾炎患儿还可出现中等蛋白尿、白细胞管型，晨尿比重减低、渗透压减低等表现。尿常规的白细胞脂酶也可以间接推测白细胞的存在。

　　而确诊尿路感染，绕不过尿培养细菌学检查，当清洁中段尿培养菌落数＞10^5/ml可以确诊，10^4-10^5/ml为可疑，＜10^4/ml则多系标本污染因素。

　　在确诊尿路感染后，建议通过影像学检查等确定泌尿系统有无先天性或获得性畸形以排除反复尿路感染的诱因，这对我们更好地确定治疗方案有指示作用。