顾红祥：解读中国ERCP指南，这些知识点，你get了吗？

　　所谓ERCP，即经内镜逆行性胰胆管造影术，具有创伤小、手术时间短等优点，深受医生、患者的欢迎。

　　中国的ERCP研究从上个世纪70年代开始，至今已有近40个年头，在短短的的几十年时间里，ERCP在临床上取得了巨大的成绩，目前已成为当今胰胆疾病重要的治疗手段之一。进行ERCP术时，临床医生要注意哪些要点呢？日前，在2019年的南方消化疾病及消化内镜国际论坛上，南方医科大学南方医院消化内科副主任医师顾红祥教授对2018年9月在全国ERCP年会上发布的《2018版中国ERCP指南》进行了深度的解读，使在场医生获益良多。

南方医科大学南方医院消化内科副主任医师顾红祥

　　学习ERCP指南究竟有何意义？顾红祥教授表示，ERCP指南对临床医生具有指导作用，可为ERCP初学者立规矩，让初学者明确知道自己在做什么，而且有利于医生进行临床决策；同时，ERCP指南还能充当医疗纠纷仲裁的依据，学习ERCP指南，对医生还具有保护作用。

　　不过，指南并非是尽善尽美的，它虽然汇集了众多专家的临床经验，但依然存在一些存疑的地方，如：胰管狭窄胰管支架放置的时间是怎样的？胆总管结石ERCP取石，是利用鼻胆管引流还是支架引流？而这些存疑的地方，则需要通过医生们的不断努力去研究、去解答。

　　中国ERCP指南(2018版)解读，这些知识点，你get了吗？

　　2018版中国ERCP指南共由五部分组成，分别是总论、胆总管结石、胆管良恶性狭窄、胰腺疾病、ERCP相关并发症。论坛上，顾红祥教授列举并解读了指南上的多项重点知识，下面一起来学习下吧！

　　1.长期抗凝者如需EST时，如何处理？

　　指南显示，长期抗凝者若有服用阿司匹林、NSAID、活血中药、抗抑郁药的，应停药5—7天；若有服用氯吡格雷、噻氯匹定等抗血小板凝聚药物的，应停药7—10天；服用华法林者若需行EST术的，可改用低分子肝素。长期抗凝者内镜治疗后，方可酌情恢复用药。

　　2.哪些情况下ERCP需预防性使用抗生素？

　　指南指出，并非所有所有ERCP都需要预防性使用抗生素，但若存在胆道感染的脓毒血症、肝门部胆管狭窄、胰腺假性囊肿的介入治疗、原发性硬化性胆管炎、器官移植/免疫抑制患者、有中高度风险的心脏病患等情况，就需要使用抗生素，而抗生素则建议使用广谱抗生素。

　　3.关于小儿ERCP

　　小儿ERCP该怎么做呢？指南显示，超过3岁的小儿可用成人十二指肠镜操作，并尽量保留乳头括约肌功能。

　　4.胆总管结石合并胆囊结石处理策略

　　若存在胆总管结石合并胆囊结石的情况，可用三种方法来处理，首先优选ERCP取石+腹腔镜胆囊切除的方式，其次可使用腹腔镜胆囊切除+胆道探查、开腹胆囊切除+胆道探查的方式。顾红祥指出，若不存在手术禁忌，建议要把胆囊切除。

　　5.何谓困难胆总管结石？

　　所谓困难胆总管结石，是指采用常规技术仍未能取出的结石，困难胆总管结石通常有个头大、数量多、形状丑、结构杂、位置怪等特点。

　　6.良性胆管狭窄最常见病因

　　良性胆管狭窄最常见病因包括两方面，一是外科术后胆管损伤，如胆囊切除术、肝移植所导致的胆管损伤；二是慢性炎性狭窄，如慢性胰腺炎—胰腺组织纤维化。

　　7.良性胆管狭窄处理原则

　　对于良性胆管狭窄，可以通过气囊或探条扩张后，植入多根塑料支架，但注意支架要每3个月更换，疗程在1年以上；对于非肝门部胆管狭窄，可采用全覆膜金属胆管支架。

　　8.肝移植术后胆管狭窄如何处理？

　　肝移植术后胆管狭窄发生率在12%-24%之间，根据术后时间，处理的方法不同：若术后3个月内或存在瘘的情况，可采取ENBD或单根塑料支架的方式，避免过度扩张引起吻合口撕裂；若术后超过3个月的，可放多根支架引流，放置时间要大于1年。

　　10.硬化性胆管炎在何种情况下行ERCP能受益？

　　PSC是一种进行性慢性胆汁淤积的自身免疫性疾病，若出现黄疸等症状，而且胆管主要节段狭窄者，行ERCP可受益，但应注意两点，一是PSC内镜治疗后极易出现胆道感染，应谨慎选择适合的病例，二是要排除胆管癌的情况。

　　11.IgG4相关性胆管是否需要ERCP干预？

　　指南指出，除非出现严重梗阻性黄疸或急性胆管炎，否则IgG4相关性胆管不必ERCP干预，此类疾病可使用激素治疗。

　　12.肝门部胆管恶性狭窄ERCP能否获益？

　　若Bismuth为1型和2型，可采取ERCP+胆道支架的方式；若Bismuth为3型和4型，就应慎用ERCP，建议做PTCD或EUS-BD。

　　13.胰管狭窄时胰管支架放多久？

　　关于这个问题，指南上没有明确答案，顾红祥教授建议按需更换，更换时间一般间隔8-12个月。

　　14.胰管支架预防PET，如何选？放多久？

　　指南显示首选5F，放置5-10天，如无自行脱落，可内镜下拔除。

　　15.ERCP术后出血的危险因素

　　凝血功能障碍、活动期胆管炎、ERCP后三天使用抗凝治疗、操作医师操作病例＜1例/万、操作过程中发现可以见到的出血等，均是ERCP术后出血的危险因素。对于出血风险高患者，顾红祥教授推荐内镜下乳头括约肌球囊扩张代替EST。

　　16.急性胆源性胰腺炎是否均需急诊ERCP？

　　急性胆源性胰腺炎并非全都要急诊ERCP，而应看病情轻重及有无胆道梗阻。如急性胆源性胰腺炎伴胆道梗阻或胆管炎，可行急诊ERCP；若是轻型急性胆源性胰腺炎则不建议急诊ERCP；如果是重型急性胆源性胰腺炎伴胆道梗阻，应以引流为主。

　　17.ERCP穿孔见于哪几种情况？

　　ERCP穿孔常见于三种情况，一是内镜镜身引起的穿孔，二是EST过度引起的穿孔，三是导丝胆管外穿刺或支架移位引起的穿孔。

　　18.肝门部胆管梗阻造影时的注意点

　　肝门部胆管梗阻造影时要注意两点，一是注意如果术中双侧胆管显影，需行双侧肝内胆管引流，否则易引起胆管炎；二是要注意CO2造影是安全的。

　　论坛上，顾红祥教授重点讲解的ERCP各项指南，令在场观众都受益匪浅，相信在听完ERCP的指南分析后，临床医生们对ERCP操作会有一个更深层次的认识。（通讯员：杨隽莹）