社区糖尿病护理门诊 让无糖的日子更“甜美”

　　为进一步落实医疗改革，响应“健康中国”“共建共享”的目标，仁济医院护理部不断创新服务模式，加强区域联动，不仅对二级或社区护士开展相关培训和辅导，也参与疑难病症患者查房与健康教育，打通双向转诊通道，使各级医院之间无缝链接，为患者提供同质化、个性化、多元化的全周期护理服务。通过三级医院优质的护理资源下层社区，达到提升社区护士能力，满足更广大居民百姓对健康的需求。在诸多护理辐射的项目中，仁济医院“现代导师制”模式下社区糖尿病教育护士培养取得了很好的成效。

　　随着糖尿病的患病率逐年上升，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后，另一个严重危害人民身心健康的慢性非传染性疾病。随着分级诊疗及医联体在不断深化，糖尿病的防控主战场逐渐由三级医院向社区医院转移。然而，社区糖尿病患者管理仍以全科医师为主导。

　　由于患者众多，医生工作量大，对患者的管理十分松散，同时社区缺乏糖尿病治疗与管理方面的医护人员，使得患者即使留在了社区，却得不到与三级医院同等的照护，基层医院对优质护理资源需求由此逐渐增加。为进一步构建延续护理平台，优质医疗资源能够更合理地向基层医疗机构流动，培养高质量的社区护士，让患者回归社区后，继续获得综合、优质、可及的健康服务。

　　在上海市卫生和计划生育委员会、上海市护理学会、上海市社区卫生协会以及上海市护理质控中心对优质护理资源下沉社区的活动推动下，仁济医院推出“社区糖尿病管理护士培训实践项目”的品牌，创新辐射方法，建立“现代导师制”模式下的社区糖尿病教育护士培养模式。通过传授技术、提供资源、建立网络、帮助成长、发挥学员潜能，促进可持续发展的形式打造一支高素质、高技能的社区糖尿病教育护士队伍。

　　自2015年开始，我院糖尿病导师团队下社区40余次，指导和参与健康教育30余次，接受糖尿病教育超过1000人次。在仁济医院实训的48家社区中，有20多家社区已设立糖尿病护理门诊和糖尿病健康小屋，至少有9家社区医院组建了糖尿病护理团队。我们已在微信群里发送专业信息1000多条，收到疑难问题40多例，成功解决个案20多起。在6家“现代导师制”结队医院的社区糖尿病教育护士近3年内的在糖尿病管理上取得的成绩显著：(1)开展健康教育214次，接受教育4583人次；(2)建立糖尿病护理门诊5家，参与医护联合门诊6位；(3)建档并定期管理992例；(4)发表糖尿病相关论文16篇，待发表3篇；(5)获得各级课题6项，正在申报2项；(6) 申请专利2项；(7)向本社区医院护士授课20余次。护士个人获得上海“十佳社区护士”、区“青年岗位能手”等各级荣誉多项。

　　社区护士能力的提升，最终得受益者是患者。有个社区患者陈某，打胰岛素近6个月，刚开始注射时，血糖稳定下降，近几周来，血糖上下波动很大，近几天持续升高不下来，医生增加胰岛素剂量后血糖仍然纹丝不动，于是医生推荐患者来护理门诊找糖尿病管理护士。护士对患者的注射进行了全面的评估，发现患者长期在同一个部位注射不曾更换，一个针头重复使用超过一周，长时间后在他的皮下形成了一个像鹌鹑蛋大小的硬块，影响了胰岛素局部的吸收，是血糖不能控制的主要原因。

　　护士对患者解释了更换注射部位的重要性，指导轮换部位的技巧和方法，帮助患者反复操练直到掌握，也确保针头一次性使用。由于更换了注射部位，当天晚上的患者注射胰岛素后，餐后2小时的血糖明显下降，经过一周的调整，胰岛素的总量由原来的38单位逐渐在减到30单位，血糖由原来16mmol/L逐渐下降并稳定在7-9mmol/L之间。

　　曾经糖尿病患者在自我管理中存在很多误区，或者经常自行改药停药，大大影响治疗效果。他们缺乏战胜糖尿病的信心，饱受精神压力和躯体痛苦。现在社区糖尿病管理护士通过健康教育和患者随访管理，不仅提高了他们对疾病的认知，教会他们自我管理的技巧和方法，更树立了战胜糖尿病的信心，使他们在无糖的日子里，仍然感受到生活是甜美的。