30岁男子全身变黄，诊断为重度肝炎！医生两步退掉黄疸

肝炎是肝脏炎症的统称。通常是指由多种致病因素，如病毒、细菌、寄生虫、化学毒物、药物、酒精、自身免疫因素等使肝脏细胞受到破坏，肝脏的功能受到损害，进而引起身体一系列不适症状，以及肝功能指标的异常。

在中医古医籍中是没有“肝炎”这个病名的，但肝炎的临床表现常出现胁痛、黄疸、恶心、呕吐、纳差、乏力特点，据此查到类似本病的记载，多属中医“黄疽”、“胁痛”等疾病的范畴。该病病位主要在肝，可累及脾、肾，其特点是病程持久、缠绵不休、症状复杂、易传它脏。那么，今天我们来看看杨教授是如何利用清下消补法治疗肝病的。

首诊

2015年2月28日  （发病节气：雨水）

患者：冯某，男，30岁。

主诉：发现乙肝病毒呈阳性，2年，反复身目黄染7个月，再次复发2天。

现病史：发现乙肝病毒呈阳性，2年，肝功正常，未予以诊治。7月前起无明显诱因出现反复身目黄染，在当地医院就诊（具体不详）。2日前再次出现身目黄染，并进行性加重，伴有低热。为进一步诊疗前来就诊。就诊时身目重度黄染，发热，无恶寒，乏力，纳差，无口干、口苦，尿黄，尿量尚可，大便通畅。

既往史：既往体健。

过敏史：无。

体格检查：面色晦暗，皮肤中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣、胸前毛细血管扩张，巩膜重度发黄。腹部平坦，青筋显露无，按腹软，全腹无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性（即胆囊压痛点，证明胆囊没问题。）肝浊音界无缩小，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。舌质淡红，舌苔厚腻微黄，脉弦。

辅助检查：血常规：WBC：9.32x10E9/L，HGB：109g/L，PLT：131x10E9/L，NEUT%：0.80；生化全套：AST：394U/L，ALT：368U/L，ALB：36.2g/L，TBILI：155.5umol/L，DBILI：100.8umol/L，IBILI：54.7umol/L，GGT：91U/L，TBA：232.1umol/L，CHE：3985U/L，K：3.94mmol/L；凝血四项：PT-sec：17.6sec，PT%：59%，Fib-g/l：2.45g/L，APTT-sec：45.8sec；HBVDNA定量：3.61e7IU/ml；乙肝两对半：“大三阳”；HBVDNA定量：3.61e7IU/ml。上腹部B超：肝实质回声均匀，慢性胆囊炎，脾稍增大。B超：双肾集合系统回声增多，不排除小结石，前列腺稍大。

西医诊断：1、病毒性肝炎（乙型）慢性（重度）重肝倾向；2、肝胆道感染；3、慢性胆囊炎；4、泌尿系感染；5、双肾小结石。

中医诊断：1、黄疸-急黄（肝胆热毒炽盛），2、胆胀（肝胆湿热）。

症候诊断：肝胆热毒炽盛。

治法：清利肝胆湿热、凉血解毒。

处方：大黄15g，茵陈60g，栀子15g，田基黄30g，虎杖30g，柴胡12g，枳壳15g，败酱草30g，佛手15g，滑石30g，赤芍30g，鱼腥草30g，郁金30g，竹茹15g，丹皮15g，车前草20g，生地30g，甘草10g，水牛角30g。

二诊

2015年3月5日

4日后复诊。

辅助检查：生化提示：AST：384U/L，ALT：302U/L，ALB：32.5g/L，TBILI：326.6umol/L，DBILI：203.5umol/L，IBILI：123.1umol/L，GGT：70U/L，TBA：199.2umol/L，CHE：3571U/L，K：4.62mmol/L；凝血四项：PT-sec：17.6sec，PT%：48%，Fib-g/l：2.45g/L，APTT-sec：45.8sec。

考虑胆红素快速上升、凝血酶原时间较前延长、血清白蛋白降低均提示患者病情仍在迅速进展，重肝倾向明显。

处方：中药守前方，改茵陈90g、虎杖60g、水牛角60g、生地60g，加银花30g、连翘30g、白芍60g以加强清热解毒凉血之力。

三诊

2015年3月19日

2周后复诊。

大便次数增多，4-6次/日，黄色成形烂便，粘滞不爽，无粘液或脓血便，纳寐可。查体同前，无新增阳性体征，舌红，苔白腻，脉弦滑。

辅助检查：生化全套：AST：99U/L，ALT：897U/L，ALB：33.8g/L，TBILI：524.6umol/L，DBILI：346.3umol/L，IBILI：178.3umol/L，GGT：43U/L，TBA：288.1umol/L，GLU：4.86mmol/L；凝血四项：PT-sec：15.3sec，PT%：73%，APTT-sec：45.2sec。

患者黄疸继续升高，大便粘滞不畅，次数增多，考虑胃肠湿热所致，加用黄连素、加味藿香正气丸治疗。

处方：中药守前方，去水牛角、生地、丹皮，加木香（后下）9g、黄连6g、黄芩15g以加强清热祛湿之力。

四诊

2015年4月2日

2周后复诊。

辅助检查：生化全套：AST：199U/L，ALT：140U/L，ALB：31.2g/L，TBILI：227.6umol/L，DBILI：136.4umol/L，IBILI：91.2umol/L，ALP：157U/L，TBA：79.1umol/L；凝血四项基本正常。

患者处于疾病恢复期，胆红素快速下降，乙肝病毒载量明显降低，血象、凝血基本正常。

学生戴敏跟师心得

慢性乙型病毒性肝炎重度病人须警惕向重型肝炎进展，本例患者入院后胆红素快速上升、凝血酶原时间较前延长、血清白蛋白降低均提示患者病情仍在迅速加重，重肝倾向明显。即予清下法治疗为主，顿挫病势，使患者病情得以扭转。

杨教授点评

重型肝炎早期以邪盛为主，湿热内蕴、血瘀阻滞、腑气不通三者交互影响，是重型肝炎的早期三大病机，由于热毒、湿热伤阴，疾病进一步发展则出现阴津亏虚、瘀热互结的病机。故采用清下消补四法二步治疗思路，在第一步以清下法为主，运用清热祛湿、通腑泻热等法，迅速控制病情，截断病势。第二步，以消补法为主，加强养阴生津，凉血散瘀，以促进病情的进一步改善。该患者有重肝倾向，当以清下法治之。证侯加上有血热动血之象第一步清下加凉血祛瘀法。

声明：本医案仅供同行、医患间交流分享，读者切勿在未经医生辨证的情况下依方治病

【杨宏志，中山大学附属第三医院（三甲），中医科，主任医师】

本人每周一二四五上午，周三下午在中山大学附属第三医院岗顶院区出诊；周四下午在萝岗院区出诊；如需网上咨询我，请关注“快问”微信公众号，回复：杨宏志