实现医养结合的五个关键问题

　　2016年10月9日（农历重阳节），在全国第四个法定老年节到来之际，由中国社会保障学会、中国红十字会总会事业发展中心、北京医院联合主办的“第二届中国养老服务业高层论坛”在北京人民大会堂隆重举行，本次论坛的主题为“医养结合的实践与探索”。会上，北京医院老年医学部齐海梅教授作了题为“实现医养结合的五个关键问题”的演讲。

　　习近平总书记对加强老龄工作作出重要指示：“有效应对我国人口老龄化，事关国家发展全局，事关亿万百姓福祉。要立足当前、着眼长远，加强顶层设计。”为全面贯彻落实学习总书记的重要指示，需要大力推进养老服务业的发展，而推进养老服务业的发展，关键是实现医养结合，这是全国2.2亿老年人最为关切的问题，也正是党和国家近期出台的一项重要决策。如何实现医养结合？我们认为要解决好以下五个问题。

　　一、以系统思维推进老年医疗养老服务体系建设

　　老年医疗服务是一项错综复杂的系统工程，涉及很多方面，需要从实际出发，统筹谋划。当前，这项工作虽然已经取得阶段性进展，但还存在碎片化、不成体系的问题。养老特别是医养结合，作为一个庞大的社会系统，具有鲜明的整体性、关联性、层次结构性、动态平衡性、开放性和时序性特征。当前，深化医药卫生体制改革已经步入“深水区”，在全面深化老年医疗卫生服务改革的过程中，各项工作、各类要素相互交织，只有坚持系统思考，科学统筹，协同配合，把推进理论创新、制度创新、科技创新以及其他各方面创新有机衔接起来，形成良性互动的强大合力，才能将老年医疗卫生服务改革事业顺利推向前进。

　　系统思维，迫切需要国家和政府站在全局战略高度，大手笔推进和统领老年医疗服务领域改革，大力加强老年医疗与养老服务治理体系建设顶层设计，紧紧抓住老年医疗服务“体系”这个关键问题重点突破，对现有老年医疗服务体系的结构进行重组和优化，藉此全面推进老年医疗服务领域深化改革。过去的经验和教训使我们认识到，体系问题是老年医疗服务综合治理中带有根本性和全局性的问题，抓住了体系问题就能纲举目张，带动体系内的其他各项改革。就像人体的“骨架”和“肌肉”之间的关系一样，“肌肉”必须附着于“骨架”之上。只有先搭好老年医疗服务体系的制度框架，才能构建老年医疗服务体制和各项运行机制。

　　二、以深化医药卫生改革推进养老服务业发展

　　当前，我国养老和医疗服务中医疗卫生与养老服务彼此相对独立，“看病的地方养不了老，养老的地方看不了病”。为了解决这个难题，2015年国务院出台了《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》，提出了推进医疗卫生与养老服务相结合的基本原则和发展目标、重点任务、保障措施 、组织实施等，这为我们推进医改和养老事业指明了方向。

　　以往，我们对老年医疗服务体系的理解比较狭隘，表现在：一更多侧重老年常见疾病治疗这一老年医疗服务的中段环节，而相对忽视老年疾病预防、早期诊断、护理康复等老年医疗服务的前段和后段环节；二更多侧重建立健全综合医院老年病科以及专业老年病医院等核心老年医疗服务机构，而相对忽视家庭照料、基层医疗卫生以及接续性医疗等基础性、辅助性老年医疗服务机制；三更多侧重各级各类医疗卫生机构作用的发挥，而相对忽视在养老机构中加强医疗卫生服务支撑；四更多侧重西医医疗服务体系建设，而相对忽视发挥中医医疗预防保健特色优势；等等。

　　我们认为，医养结合的关键在“医”。“医养结合”的“医”，从广义上来说，包括疾病预防、健康保健、疾病诊治和护理、大病康复以及临终关怀等多项服务，这也就是全科医学的范畴；“养”则主要指生活的方方面面，具体包括生活照护服务、心理服务、文化服务等等。衰老与疾病是一个过程的两个方面，衰老伴随着疾病，疾病又加重衰老，二者密不可分。而养老是抗衰老不可或缺的手段，与衰老相伴的疾病更需要医疗照顾，只有疾病得到良好的预防和医疗管理，养老才可持续、质量才能提高，否则，医养结合就可能只是一句空话。

　　前些年，在推进养老服务方面取得了不小的成绩，实施了养老救助和帮扶，建了一些养老机构，但多数老年人仍然住在家里成为孤寡老人，靠子女和保姆给予生活照顾，大病小病往医院跑，病越看越难，药越吃越多，承受能力越来越差。究其原因，主要在于医疗没有很好深入到养老的各个方面。另外，有关医疗支出不能报销、家庭和个人支付不起等因素，都严重影响了养老的实施和质量。养老方面存在的这些问题得不到很好解决，反过来加重了国家医疗费用的支出，也影响了医院主体功能的充分发挥。因此，应以医疗卫生为关键推进医疗卫生与养老服务相结合。

　　三、以大医生团队下沉推进基层医疗养老体系建设

　　基层医疗养老体系的建设，关键是基层全科医疗队伍建设。基层医疗养老日常工作，主要是靠基层的全科医生完成。加快全科医生的培养和培训自然重要，但培养一个成熟的全科医生需要8-10年，周期较长。就当前或今后一段时间，我国现有的全科医生无论是数量还是技术，还远远落后于庞大的老年人群的医疗养老需求，仅靠全科医生完成分级诊疗、医养结合还很不够。大医生团队“下沉”，能帮助解决这些问题。其下沉的重要意义：一是落实分级诊疗和医养结合决策的重要举措。实现分级诊疗和医养结合需要一个强大的力量去推动。大医生及其团队，就是这个力量的主要承载者，他们身负国家实现医改战略任务的崇高使命。二是广大老年人特别是老年病人的殷切期待。目前，我国的医疗资源是倒三角形，主要的医疗资源在三甲医院等大医院，基层老年医疗服务技术非常薄弱，老年人大病小病都往大医院跑，“一老患病，全家动员”，“有病慌，看病难，治病乱”。老年病人不仅需要先进便捷的医疗养老服务场所，更重要的是希望掌握老年病特点、具有全科和专科精湛技能的大医生来到他们身边。第三，能很好体现党和政府对广大群众的关怀。老百姓看到的不仅是医院在行动，而且是党和国家在为解除人民的疾苦而行动，是社会主义的优越性。

　　大医生团队下沉至基层，在对基层全科医生帮教带的同时，主要承担五项工作任务。一是帮助形成基层医疗养老体系能力建设的思路并推动实施。作为下沉的大医生，在帮助当地解决在医疗养老问题的过程中，可以探讨和搭建新的医疗养老体系框架，帮助主管部门早日形成开展一系列工作的线路图和具体的操作方法。二是帮助建设基层医疗养老人才队伍。基层医疗养老体系，人才队伍是根本。大医生下沉的首要任务，是加强基层医疗养老人才队伍建设，提升基层医疗养老服务能力和水平，更好地为基层老年群众提供优质、高效的医疗养老服务。三是帮助建立医疗养老规范管理的各项规章制度。包括：以网格化为基础、深入到家庭的签约分工负责制，以急重症为主的协调会诊制度，医疗养老巡诊寻访制度，双向转诊上下联动合作共赢的医联体制度，定期考核评估和兑现奖励激励制度，定期征询广大病人及家属意见建议并认真整改和反馈的制度，等等。四是当好大医院与基层医疗养老机构的桥梁和纽带。大医生团队下沉，本身就是大医院落实分级诊疗的一个重要举措，所以，大医生团队肩负着大医院改革探索新的发展思路的重大责任。同时，也会把需要专科进一步治疗的病人，及时准确的转到大医院。五是当好指导全国医改的参谋。通过下沉，各个大医生团队要成为国家在这个领域进行科学决策和指导的调研员和参谋，为医养结合提供实战性的意见建议，供国家有关部门领导决策时参考。

　　四、以公益性为前提发挥政府与市场的双重作用

　　我们研究认为，在老年医疗服务体系建设方面，采取完全由政府主导或完全由市场主导的思路都不够全面，应该坚持政府主导并与市场机制相结合，最终的目标是构建基于国家统领、调动市场参与、鼓励多方协作、拥有法治保障的以民为本、高效便利、可持续的老年医疗服务体系。

　　为什么强调两个作用？一方面，老年医疗卫生涉及公共卫生、疾病预防、医疗保障等方面，是一种满足全社会每一位老年人健康需求的特殊服务，是一种公益性事业。因此，老年医疗服务体系建设必须坚持公益性导向，政府应当在其中发挥主导作用，在兜住老年人健康底线的基础上不断提升老年人健康水平。坚持政府主导老年医疗服务体系改革，有利于落实在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的责任，维护公共医疗卫生的公益性。另一方面，健康老龄化又是一个全社会的系统建设，需要深度和广泛的社会参与。它不仅需要医疗服务体系的支撑，也需要包括社会、家庭以及老年人等在内的各方的共同支持与努力。当前，在建立合理的筹资机制、通过激励政策引导社会力量和市场主体投入老年医疗服务体系方面也存在一些问题。因此，要大力发挥市场机制在配置资源方面的作用，充分调动社会力量的积极性和创造性，满足人民群众多层次、多元化医疗卫生服务需求。

　　五、以人民满意为根本标准加强考核问责

　　邓小平同志曾经指出：人民答应不答应、人民拥护不拥护、人民满意不满意、人民高兴不高兴，是我们各项工作的出发点和归宿，是衡量一切工作的标准。因此，老年医疗服务体系建设和改革工作做得好不好的根本标准，就是人民满意不满意，特别是广大老年人满意不满意。

　　在加强对老年医疗服务体系建设的组织领导和评估考核方面，作为长期从事老年病医疗服务的医务人员我们提出如下四个方面的具体工作建议供有关部门领导参考：一是建立健全工作机制。各地要将发展老年医疗服务纳入国民经济和社会发展规划，纳入政府重要议事日程；进一步强化工作协调机制，形成齐抓共管、整体推进的工作格局。二是开展综合改革试点。可以选择一些有特点有代表性的区域，进行老年医疗服务体系综合改革试点，探索创新，先行先试，完善体制机制和政策措施，为全国老年医疗服务事业产业发展提供经验。三是强化行业监管。有关部门要健全老年医疗服务的准入、退出、监管制度，完善管理规范、改善服务质量，及时查处违法行为和安全责任事故。探索建立科学合理的老年医疗服务定价机制，建立完善老年医疗服务统计制度，依照职责分工实施监督管理。积极培育和发展老年医疗服务行业协会，发挥行业自律作用。四是加强检查和问责。这件党和国家、广大人民群众高度关注的大事，理应作为各级党委和政府的重要职责和任务，作为考核各级领导干部和班子的重要指标，对人民非常不满意的典型个案，应当公开曝光和问责，让养老事业真正成为一项硬任务，让广大老年人真真切切感到幸福。

　　编辑制作：宣传处 贺鹏