糖尿病视网膜病变治疗指南解析

　　糖尿病视网膜病变是一种严重的致盲性眼病，严格控制血糖是控制其进展的基础，激光光凝仍然是最基本的治疗方法，随着玻璃体视网膜手术的开展，玻璃体腔途径注射糖皮质激素和抗血管内皮细胞生长因子（抗-VEGF），使针对糖尿病视网膜病变的治疗，逐渐成为一种综合性的模式。

　　黄斑水肿（DME）和增生型糖尿病视网膜病变（PDR）是糖尿病视网膜病变视力损害的主要原因。视网膜光凝是治疗糖尿病视网膜病变的有效手段，包括全视网膜光凝和黄斑格栅样光凝，其预后与病变进展程度，光凝的时机、方式及范围有关。及时有效的全视网膜光凝治疗，有利于控制糖尿病视网膜病变的进一步发展。

　　糖皮质激素或抗-VEGF药物玻璃体腔注射可有效减轻黄斑水肿，视力提高较明显，部分患者的黄斑水肿可以反复发作，需反复眼内注药。糖皮质激素玻璃体腔注射后，部分患者可出现高眼压及加重白内障，临床应用已逐渐减少。此外，抗-VEGF药物还可应用于复杂PDR玻璃体切割手术的辅助治疗，提高手术安全性和缩短手术时间，提高手术疗效。

　　对于出现严重增殖的糖尿病视网膜病变（玻璃体积血或牵拉性视网膜脱离），玻璃体切割手术是唯一能够有效缓解病情进展，挽救视功能的方法。由于糖尿病视网膜病变主要病理改变是微血管异常，玻璃体切割手术并不是一种病因治疗，仅能控制糖尿病视网膜病变的进一步发展。

　　手术后效果取决于视网膜缺血、缺氧程度以及视网膜功能状态。成功的玻切手术是切清除除所有血性玻璃体以及纤维血管膜，解除玻璃体对视网膜的牵拉，完成全视网膜光凝，以阻止糖尿病视网膜病变的进一步发展，解除视网膜缺血、缺氧状态，防止新生血管性青光眼的发生。

　　2014年汇聚我国眼科专家之力，在中华眼科上发布了第一份中国自己的糖尿病视网膜病变指南，在此强调以下两点：

　　筛查干预时机—0.7

　　根据EDTRS的研究以及抗VEGF治疗研究结果分析，糖尿病患者中没有明显的视网膜病变或轻度非增殖性的糖尿病视网膜病变，若视力>0.7每年随访1次即可，若不严重的视网膜病变（I-II期）不合并DME，视力<0.7或视力突然下降，尽可能数月随访1次，最好由眼科医师检查，若资源匮乏，尽可能转诊。

　　视网膜光凝治疗—仍需坚持

　　经过文献检索，以基线视力改善5个字母为基准发现视网膜光凝联合抗VEGF效果最好，但是结合中国国情，糖尿病视网膜病变属于慢病，我国目前的公共医疗保障并不完善，如果只选择抗VEGF治疗，糖网患者承担的医疗费用是远超一般社会阶层可以承受的范围因此，规范视网膜光凝治疗，坚持视网膜光凝是治疗糖尿病视网膜病变的有效手段。

　　李勇 眼底病科科副主任，毕业于上海医科大学，从事眼底病专业工作20余年。2001年率先在所在医院开展严重糖尿病视网膜病变、爆发性脉络膜上腔出血的手术治疗并获得新技术新业务一等奖，尤其擅长玻璃体积血、各种视网膜脱离、严重糖尿病视网膜病变、黄斑前膜、黄斑裂孔、黄斑劈裂、儿童眼底病手术、复杂眼外伤及白内障的手术治疗，成功完成手术近一万余例。在国内眼科核心杂志期刊发表论文10余篇。

　　陈曦 从事眼科临床工作5年余，在视网膜脱离、玻璃体混浊、糖尿病视网膜病、黄斑病、视神经疾病等方面的诊治有丰富的临床经验。