乳腺癌伤口愈合问题面面谈

　　乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据统计资料显示，发病率占全身各种恶性肿瘤的7%～10%。目前，国内乳腺癌的发病率呈逐渐上升趋势，严重影响妇女身心健康甚至会危及生命。

　　乳腺癌患者出现的常见伤口问题有4种情况，即手术伤口愈合不良、化疗药物渗漏、放射性皮肤溃疡、癌性溃疡。对这些伤口处理，中医药有独到优势。

　　手术伤口愈合不良

　　手术是乳腺癌治疗的主要手段，但部分患者在手术后伤口没有及时愈合，影响后续治疗，同时也增加患者及家属的心理负担。常见的手术后伤口愈合不良包括切口感染、皮瓣坏死、皮下积液、引流管窦道等。

　　切口感染手术切口的缝线排异、脂肪液化，都可以引起切口感染。应根据手术切口分泌物细菌培养情况选择药物清洗伤口。当创面脓腐较多，稀薄如水，气味腥臭时，可同时选取蒲公英、土茯苓、马齿苋、木槿皮、土槿皮等清热解毒中药浸渍湿敷。必要时可以选用银敷料外敷控制感染。待创面感染得到控制，伤口坏死脓腐组织渐净后，创面残留少量黄白色筋膜样组织时适量选用祛腐生肌药或水胶体、泡沫敷料促进伤口愈合。

　　皮瓣坏死首先局部用水凝胶敷料涂抹于坏死组织，并将中药祛腐生肌药膏厚敷，可促进坏死组织与正常组织分离；当坏死组织松动后修剪坏死组织，此时伤口还会残留部分黄色脓腐组织，可以继续使用祛腐生肌软膏并结合水凝胶敷料使用，使创面鲜红肉芽显露；此时进入生肌长皮愈合阶段，选用伤口敷料与中药软膏合用，当创缘出现白色上皮组织后宜采用垫棉法压迫，防止肉芽水肿。创面出现水肿肉芽应及时修正，达到“肌平皮长”的目的。

　　皮下积液当出现皮下积液伤口时，不反复探察，不深入皮下擦拭，而选用药物冲洗灌注控制感染；渗出量大，可以结合伤口泡沫敷料使用。我们发现，采用合适的固定缠缚是闭合空腔的关键，可以达到“皮肉相亲”的效果，使空腔由“粘合”到“闭合”。

　　引流管窦道引流管不愈形成窦道后，当脓腐未清时用祛腐药物进行管道冲洗，填充促使脓腐外出；等到管道内肉芽组织鲜活，进入生肌愈合阶段时，则先用生肌愈合药物康复新液等冲洗，再置入生肌药物促进愈合；同时使用垫棉压迫法。

　　化疗药物渗漏

　　化疗是肿瘤综合治疗的重要措施之一，可最大限度地保护患者健侧上肢血管，对于完成全周期化疗、减轻患者痛苦和化疗药物渗漏风险、提高生存质量，具有重要的临床意义。近年来随着PICC管留置化疗的运用，化疗药物渗漏的风险已经大大降低，但在临床中仍可发现化疗药物渗漏引起的慢性皮肤溃疡。

　　化疗药物渗漏于血管外，使局部组织发生急性炎症改变，微循环改变，血管通透性增高，细胞受损变质。急性期表现为红肿热痛，慢性期表现为局部组织的渐进性坏死。其红肿疼痛甚至溃烂等证类似于痈疽疔毒，是因化疗药物外渗肌肤，损伤脉络，药毒血瘀胶着所致。

　　化疗药物渗漏，积聚于软组织间，局部滞留药物因其强烈的细胞毒性，会造成组织渐进性坏死；同时因化疗患者免疫力低下，体质差，往往继发不易控制的感染，加重组织坏死，扩大范围。因此，早期及时祛除坏死组织是创面愈合的基础。由于肌腱常常外露，要防止肌腱断裂造成肢体功能的障碍。

　　肌腱周围软组织坏死，使肌腱外露并部分失去活性，保守的早期清创治疗很重要。应尽可能保留能作为修复支架的部分，使得肉芽能够穿越肌腱上方将其覆盖，因此在外用药膏时需要在缺损部位垫棉压迫来刺激肉芽的爬生。创面愈合的时间取决于创面的大小与深度，肌腱残存弹性程度决定了肢体功能的恢复。

　　放射性皮肤溃疡

　　在放疗过程中一旦形成皮炎甚至溃疡，会阻碍进一步的放疗，而且溃疡本身缠绵难愈，日久可能形成放射性骨髓炎甚至局部发生癌变，因此尽快治愈溃疡有重要的意义。局部换药是治疗放射性皮肤损伤的主要治疗方法，对久治不愈或溃疡过深、面积过大者，需要采取外科清创、皮瓣移植等措施。

　　初期外治要注意保持创面油润放射性皮肤损伤是由于放射线作用于皮肤而引起的炎症损伤。主要表现为放射野区域内局部皮肤发红、干性脱屑，继而出现渗出、水疱，以及不同程度的上皮剥落甚至溃疡，患者感到明显的灼痛。中医认为放射线是火热毒邪，放射性皮肤损伤是由于热毒过盛，火毒郁于肌肤，热盛则肉腐，从而产生脱屑、溃疡；热邪伤阴，热毒内郁而见脱屑、热痒；热入营血，血热互结，外发于皮肤而出现红斑；血失濡润，气血凝滞，经络阻塞而致灼痛。

　　传统中医外治当皮肤滋腻渗出较多时，用清凉油或九一丹、生肌散按比例兑入麻油中搅拌，取其混悬物敷布，一周左右滋痂可脱；若皮肤感干燥不适可用白玉膏涂抹。在临床工作中我们也选用疏网凡士林油纱或水胶体油纱外敷，在保持引流通畅的同时可以促进伤口愈合。

　　形成骨髓炎要注意祛腐引流畅达患者局部病灶的创面感染是否得以控制，引流是否通畅，局部病灶内是否有死骨，是首要考虑的问题。疾病初期潮红明显，属于湿热炽盛，用金黄膏四周箍围，疮口用八二丹或七三丹加药线引流；疮周红肿不甚明显，脓腐渐尽，分泌物清稠，可采用冲和膏外敷，疮口用生肌散。

　　对局部窦道较深、走向复杂的疮口，先行银丝探查，再做窦道造影，以彻底弄清窦道的形状、位置和走行方向，与周围骨的毗邻关系，窦腔内有无死骨、异物等；如有死骨或异物，要行清创术将死骨或异物去除；影像学检查没有发现有明显死骨异物，或死骨异物较小不易取出，窦道较深且走向复杂，用药线引流不能达位的，可将八二丹或七三丹配成混悬液注入窦道，逐渐将窦道内的脓腐组织、小型朽骨异物排出，待脓腐渐尽后改清凉油灌注窦腔，加压绑缚促进窦腔愈合。外用药早期需每天换药，后期应隔天换药，以利窦腔的生长闭合。

　　癌性溃疡

　　乳腺癌没有手术或者手术后局部复发形成癌性溃疡，也称为蕈样生长伤口或是恶性侵犯皮肤的伤口，伤口组织表现为真菌样或菜花样。往往发生于患者终末期的最后6个月。癌性伤口一般有恶臭、疼痛、渗出、出血四大症状。在临床实践中发现，选用甲硝唑药水冲洗伤口，选用含银敷料覆盖伤口，可以缓解恶臭；保持伤口湿润可以缓解疼痛；选用藻酸盐、泡沫、银敷料可以控制渗出，必要时可以选用造口袋来收集渗液；选用藻酸钙、泡沫敷料可以吸收渗血。治疗目标应定为症状控制，维护和改善生活质量。